Pneumothorax – Drainage, Operation und Heilungsprozess

Wenn die Lunge nicht heilt oder wenn eine Person an rezidivierendem Pneumothorax leidet, kann eine Operation helfen, weitere Komplikationen zu verhindern.

INHALT


Ist die Ursache eine Lungenverletzung, muss schnell vorgegangen werden.

 

Drainage des Pneumothorax

Drainage des Pneumothorax mit einem Trokar  (medizinisches Hilfsmittel zur Einführung von Instrumenten)
Die benötigten Materialien, die auf der Abbildung zu sehen sind, von rechts nach links:

  • Atropinspritzen: Bei Bradykardie durch Aktivierung des Vagusreflexes während des chirurgischen Eingriffs anzuwenden,
  • Scheren,
  • Skalpelle,
  • Klammer.

Chirurgische Instrumente

Platzierung der Thoraxdrainage

Die Anlage erfolgt in Lokalanästhesie über den Zwischenrippenraum.

Es gibt 3 mögliche Zugangswege, an denen ein Einschnitt erfolgen kann:

1) Anterior – der Chirurg führt einen Schnitt in der mittleren Klavikularlinie (gedachte Linie senkrecht zum Schlüsselbein, von der Mitte des Knochens ausgehend) und dem zweiten Interkostalraum, auf gleicher Höhe des Angulus Ludovici.

Die mittlere Klavikulare befindet sich 4 cm neben dem Sternum, somit besteht kein Risiko, die Arteria mammaria interna zu durchtrennen, die 1,5 cm vom Sternum entfernt ist.
Hierbei muss in den großen Brustmuskel geschnitten werden, der bei jeder Armbewegung benutzt wird, weshalb der Patient starke Schmerzen haben wird.

2) Lateral – in der mittleren Axillarlinie, in Höhe des III. oder IV. Interkostalraumes. Die seitlich am Thorax befindlichen Muskeln sind:

  • vorderer Sägezahnmuskel (bei denen die Fasern getrennt werden),
  • die tieferen inneren und äußeren Interkostalmuskeln.

Auf diesem seitlichen Zugangsweg werden die vorderen Sägezahnmuskeln voneinander getrennt, nur der Interkostalmuskel erfährt einen Einschnitt: der Patient toleriert die Schmerzen viel besser als bei einem Einschnitt in die vordere Thoraxwand.

 

Zugang, Drainage, chirurgisch, Thorax

In blau: Seitlicher Zugang

3) Posterior – in Höhe des Skapulawinkels: wird schlechter toleriert und kommt nur in seltenen Fällen vor, wenn es absolut unvermeidlich ist.

 

Drainagetechnik

BeutelTabaksbeutelnaht

  • Es wird ein steril abgedecktes Bett vorbereitet.
  • Der Punkt, an dem die Drainage angelegt wird, wird bestimmt.
  • Es wird ein Anästhetikum bis zur Pleura gespritzt.
  • Unter Aspiration dringt man bis in den Pleuraraum vor, was erkennbar wird, wenn Luft in die Spritze eintritt.
  • Es muss ausreichend Narkosemittel in den Pleurabereich injiziert werden, um das Auslösen eines Vagusreflexes mit dem Risiko einer Bradykardie zu verhindern.
  • Hier erfolgen der Einschnitt mit dem Skalpell und die Vorbereitung einer Tabaksbeutelnaht (eine Naht, bei der die Stiche kreisförmig angebracht werden, wie zum Schließen eines Tabakbeutels). Man tritt an einem Schnittrand ein und am anderen wieder aus, dann wird mit einer Schlaufe geschlossen.
  • In diesem Kreisbereich wird die Drainage eingeführt.

Nach dem Öffnen der Haut mit einer Klemme werden die Muskelfasern des vorderen Sägezahnmuskels voneinander getrennt, bis man an die Rippe gelangt.

System, Wasserventil, unidirektional

e wird bis zu ihrer endgültigen Position eingebracht.
Dann wird alles vernäht.

Dann wird die Drainage durch den Interkostalmuskel eingeführt.

Gelangt die Drainage an die Pleura, wird der Trokar gezogen und die Drainag

 

Die Drainage kann auch während der Schwangerschaft gelegt werden.

 

Sammelsysteme mit Einwegwasserventil

Die Drainagesysteme sind mit einem unidirektionalen und unumkehrbaren Wasserventil verbunden. Das dient zur Drainage der Pleurahöhle in einen Wasserbehälter, um im Innern einen Unterdruck zu erzeugen.

Die Luft kann nur austreten.
Die Drainage ermöglicht das Austreten der Luft, während die Verletzung am Brustkorb vernarbt.
Die Wiederherstellung des Pleuradrucks und die Entfaltung der Lunge zeigt sich auf folgende Weise:

  1. In dem wassergefüllten Behälter, in den das drainierte Material gelangt, befinden sich keine Blasen mehr, auch nicht, wenn der Patient hustet. Dies ist aber in bestimmten Fällen nicht ausreichend.
  2. Man muss das Ausschlagen des Spiegels im Tubus (also das Aufsteigen des Wassers im äußeren Tubusteil) bewerten.
  3. Die Höhe des Spiegels nimmt mit der Verringerung des Drucks im Pleuraraum zu.
  4. Der Spiegel verlagert sich, da der Druck in der Pleura während der Atmung wechselt, und der Arzt bewertet den Ausschlag der kleinen Säule, um den Heilungsprozess des Pneumothorax zu verfolgen.
  5. Manchmal sieht man Blasen und die Scheibe zeigt keine sichtbare Bewegung, der Arzt kann aber trotzdem durch Auskultation der Thoraxseite feststellen, ob die Lunge funktioniert.

 

Eingriff, Pneumothorax, Schlauch, ExpansionDauer und Entfernung derThoraxdrainage

80 % der Pneumothoraxfälle heilen durch die Drainage.
Die Kriterien für das Entfernen der Drainage sind:

  • Keine weitere Luft entweicht aus der Drainage.
  • Das Lungengewebe ist vollständig und kontinuierlich in Kontakt mit der Thoraxwand.

Verfahren zur „sicheren“ Drainageentfernung:

1) Röntgenaufnahme sobald keine Luft mehr entweicht.
2) Abklemmen der Drainage (die Drainage wird abgeklemmt, um zu verhindern, dass Luft aus dem Pleuraraum entweicht).
3) Wiederholte Röntgenaufnahme, nachdem der Tubus für mindestens 12 Stunden geschlossen war.
4) Entfernung der Drainage (wenn die Lunge mit der Thoraxwand Kontakt hat und keine Luft entweicht, nachdem der Tubus geöffnet wird).

Ein paar Stunden nach dem Verschluss der Drainage erfolgt erneut eine Röntgenkontrolle. Ist diese negativ, gilt der Patient als geheilt.

 

Chirurgischer Eingriff bei Pneumothorax

Der Arzt kann zu einer Pleurodese in Laparoskopie raten. Das ist die künstliche Vereinigung der beiden Pleurablätter, um in Zukunft einen Kollaps der Lunge zu verhindern.

Diese Operation kann erfolgen:

  • chemisch,
  • mechanisch (Pleura-Abrasion).

 

Indikationen

  1. Die 20 % der Patienten, die nach Anlage einer Drainage ein Rezidiv erfahren haben. Bei narbigen Verklebungen zwischen den beiden Pleurablättern kann der Pneumothorax bei jeder Ruptur einer Blase (Luftblase) erneut auftreten.
  2. Pneumothorax, der länger als 5 Tage drainiert wurde.
  3. Beidseitiger Pneumothorax und beidseitig synchroner Pneumothorax: sehr selten. Schon bei der ersten beidseitigen Episode eines Pneumothorax wird der rechte Lungenflügel operiert, da er ein größeres Volumen hat und 60 % der Atmungsoberfläche darstellt. Bei einem Rezidiv wird auch linksseitig operiert.
  4. In manchen Fällen rät der Lungenfacharzt Patienten zu einer Operation, wenn beidseitig viele Luftblasen im CT zu erkennen sind.

 

Chirurgische Pleura-Abrasion

Wird in Vollnarkose durchgeführt.

Der Patient wird auf die Seite gelegt und die Operation erfolgt in zweizeitiger videoassistierter Thorakoskopie.
Die für den Eingriff genutzten Zugangswege sind dieselben wie bei der Drainage und sind erforderlich, um die Videokamera und das Operationsbesteck in den Brustkorb einzuführen.
Bei einem Pneumothorax können 2 Öffnungen ausreichen:

  • eine für die Telekamera,
  • eine für Klammern und Skalpelle.

Die zwei Momente, in denen der Eingriff durchgeführt wird, sind:

  1. Behandlung von sub-pleuralen Blasen.
  2. Die Blasen sind luftgefüllte weißliche Gebilde, die Pleura ist verdickt.
  3. Der Chirurg schneidet sie ein und vernäht dann diese Struktur.
  4. Die Entfernung der Blasen erfolgt mit einem Klammernahtgerät (ein chirurgischer Greifer). Wenn keine Blasen gefunden werden, besteht die Indikation, den dystrophischen (degenerierten) Bereich herauszuschneiden.

Blebs, Blasen, Lungenspitze, Entfernung

  1. In einem zweiten Moment erfolgt die chirurgische Pleura-Abrasion: praktisch erfolgt hier eine Abschabung der Pleura parietalis. Die Folge ist ein Glanzverlust, die Pleura parietalis wird zudem faltig oder rau. Diese Beschaffenheit begünstigt die Adhärenz mit der Pleura visceralis.
  2. Die beiden Pleurablätter verkleben und die Lunge kann nicht mehr kollabieren, da keine Luft mehr in die Pleurahöhle eindringen kann.
  3. Jedoch kann das Problem bei weniger als 3 Prozent der Fälle erneut auftreten, vor allem bei einem Pneumothorax, der sehr auf einen kleinen Bereich lokalisiert ist.
  4. Diese Operation kann an allen Brustwänden mit Ausnahme des Zwerchfells erfolgen, um Schädigungen des Zwerchfells zu vermeiden. Auch nach einer Operation besteht die Möglichkeit eines Rezidivs, die Charakteristika eines postoperativen Rezidivs sind:
  5. Apikaler Pneumothorax
  6. Kein kompletter Kollaps der Lunge
  7. Hier ist lediglich eine Drainage unter Bettruhe des Patienten erforderlich

Komplikationen der Pleura-Abrasion:

Genesungszeit:

  • Dauer der Drainagen: 1-2 Tage
  • Dauer des postoperativen Verlaufs: 2-3 Tage

 

Chemische Pleurodese mit Talkum

Talkum ist ein Mineral, das in der zweiten Hälfte der Operation verwendet wird, um die Haftung zwischen den beiden Pleurablättern zu erhöhen.
Die Pleurodese mit Talkum ist eine Behandlung, die die Haftung der beiden Pleurablätter (parietal und viszeral) durch eine typisch entzündliche und granulomatöse Reaktion verursacht.
Das Verfahren ähnelt der Pleura-Abrasion, doch wird hierbei anstatt der mechanischen Aufrauhung der Pleura eine chemische Substanz eingebracht.

Nach Ansicht einiger Autoren ist dieses Verfahren vor allem für junge Menschen gefährlich (17-20 Jahre), da sie dann mindestens 60 Jahre lang ein Mineral in ihrer Pleurahöhle haben.
Es gibt keine wissenschaftlichen Beweise, doch wird vermutet, dass es krebserregend wie Asbest, das ein Mesotheliom verursachen kann, ist.

Sekundärer Pneumothorax (zum Beispiel bei COPD, Emphysem und bullöser Dystrophie)
In diesem Fall kommt es zum ständigen Entweichen von Luft oder unvollständiger Wiederausdehnung der Lunge.
Der Eingriff ist nur angezeigt, wenn der Patient:

  1. in der Lage ist, die Operation zu tolerieren,
  2. sich nicht im Endstadium befindet.

Die Genesungszeit ist länger als beim Spontanpneumothorax.

 

Lungenspitzenresektion und apikale Pleurektomie

Der bevorzugte Eingriff des Chirurgen ist die Drainage, doch kann eine Lungenspitzenresektion indiziert sein bei:

  • Pneumothoraxrezidiv,
  • Rezidiv im anderen Lungenflügel,
  • Beidseitigem Pneumothorax,
  • Bullösem Emphysem,
  • Fehlender Lungenausdehnung nach Pneumothorax.

Der Eingriff erfolgt durch Thorakoskopie mit drei Einschnitten.

 

Vorgehensweise:

  1. Man muss zu entfernenden Bereich bestimmen, dort sind Narben oder Blasen unter der Pleura zu sehen.
  2. Der Chirurg führt das mechanische Klammergerät in Höhe des betreffenden Pleurabereichs ein.
  3. Mit dem Klammergerät schneidet der Chirurg die Lungenspitze ab.
  4. Das Lungengewebe wird herausgenommen.

In einem zweiten Moment erfolgt die apikale Pleurektomie.

  1. Die Pleura wird gefasst und die Thoraxfaszie wird abgetrennt.
  2. Dann wird sie komplett entfernt.

Die chirurgische Entfernung der Lungenspitze beseitigt die Ursache und damit die Möglichkeit für ein Rezidiv.

 

Postoperative Rekonvaleszenz und Genesungszeit nach Lungenspitzenresektion

  • Bis zur Rückkehr zu den alltäglichen Aktivitäten werden 2-3 Wochen benötigt, man sollte aber bis zu erneuter sportlicher Betätigung 3 Monate warten.
  • Postoperative Schmerzen und Schwellungen im Wundbereich lassen allmählich nach und verschwinden gewöhnlich innerhalb von 2-3 Monaten.
  • Man kann eine erhöhte Sensibilität im operierten Bereich oder einige Monate lang ein Kribbeln verspüren, weil bei dem Eingriff einige Nerven gedehnt wurden.
  • Leichtes Fieber (etwa 37,2°C) ist am Abend über einige Wochen lang normal, es ist eine Reaktion des Organismus, um die Heilung zu begünstigen.
  • Atemübungen und die schrittweise Gewöhnung an körperliche Betätigung sind entscheidend, um die Rückkehr in den Alltag zu beschleunigen.

 

Pneumothorax bei Neugeborenen

Bei Neugeborenen können Risse in den Alveolen und Lungengeschwüre einen Pneumothorax verursachen.

Nach der Geburt kann ein Spontanpneumothorax (1 % der Geburten) durch erhöhten Druck in der Lunge auftreten, der sich bei den ersten Atemzügen aufbaut.
Andere häufige Ursachen für einen Pneumothorax bei Neugeborenen sind:

  • Mekoniumaspirationssyndrom,
  • Atemnotsyndrom (RDS).

Das Risiko ist größer bei:

  • frühgeborenen Kindern,
  • Kindern mit einer Lungenerkrankung.

Frühgeborene Kinder haben ein sehr schwaches Atemsystem, das noch nicht komplett entwickelt ist.

Aus diesem Grund wird die Atmung des Neugeborenen durch eine Maschine unterstützt, die die Luft in die Lunge des Neugeborenen pumpt.
Der Beatmungsdruck der Maschine und die Verletzlichkeit der Atemorgane können zum Riss in den Alveolen führen.

 

Behandlung des Pneumothorax bei Neugeborenen

Bei einem Spontanpneumothorax können die Lungen des Neugeborenen ohne Behandlung spontan heilen.
In anderen Fällen müssen Chirurgen eine Kanüle benutzen, um die eingeschlossene Luft aus der Pleurahöhle zu saugen (Drainage), anderenfalls kann das Kind ersticken.

 

Prognose des Pneumothorax

In den meisten Fällen kann die eingeschlossene Luft leicht entfernt werden, doch zu 50 % besteht die Möglichkeit, dass es erneut zu einer Luftansammlung kommt.

Menschen mit klinischer Vorgeschichte von Lungenerkrankungen sollten eine entsprechende Behandlung ausführen und den Arzt konsultieren, um einen Pneumothorax zu verhindern.

Die Vorbeugung gegen einen wiederholten Pneumothorax besteht im Unterlassen des Rauchens, weil das Rauchen von Zigaretten oder Cannabis den allgemeinen Zustand des Patienten verschlimmert.