Tuberkulose: Test, Behandlung und Prognose

Diagnose der Lungentuberkulose


Bei der Visite des Patienten werden vom Arzt:

    • die Lymphknoten untersucht,
    • die Lungen mit einem Stethoskop abgehorcht, um die Lungengeräusche bei der Atmung zu hören.

Man muss vor allem feststellen, ob der Patient an dieser Krankheit leidet, wenn er:

  • als Kind an einer Pleuritis gelitten hat;
  • aus einem Verbreitungsgebiet der Krankheit stammt.

 

Untersuchungen bei Lungentuberkulose

Mendel-Mantoux-Test
Häufigster Bestandteil der Tuberkulose-Diagnostik ist ein Hauttest.

Theorie des Mendel-Mantoux-Tests nach einem Artikel von Surajit Nayak und Basanti Acharjya, der im “Indian dermatology online journal” veröffentlicht wurde.
Die Reaktion auf das in die Haut injizierte Tuberkulin ist ein klassisches Beispiel für eine verspätete Zellüberempfindlichkeitsreaktion.
Die durch eine frühere Infektion sensibilisierten T-Lymphozyten werden an die Hautstelle gerufen, an der die Injektion stattgefunden hat.
Dort geben sie Lymphokine ab, das sind Substanzen, die die Immunreaktionen der Zellen fördern und koordinieren.
Diese Lymphokine verursachen:

  • lokale Erweiterung der Blutgefäße (Vasodilatation),
  • Ödem,
  • Fibrinablagerung,
  • Anlockung anderer Entzündungszellen in diese Region.

Die Folge ist eine Verhärtung der Haut und die Bildung eines Hautausschlags.
Typisch für die Reaktion:

  • verzögertes Auftreten: die Spitze wird frühestens 24 h nach Injektion des Antigens erreicht;
  • Hautverhärtung;
  • in seltenen Fällen die Bildung von Bläschen und nekrotischen Arealen.

Vorgehensweise
Der Arzt spritzt eine kleine Menge einer Testsubstanz namens PPD unter die Haut am Unterarm.
Innerhalb von 48-72 Stunden:

  • untersucht er den Arm des Patienten,
  • kontrolliert er, ob ein Hautausschlag aufgetreten ist.

Ein harter roter und erhabener Fleck bedeutet ein positives Testergebnis bezüglich einer Infektion durch Mycobacterium tuberculosis.
Das bedeutet, dass der Patient mit diesem Bakterium in Kontakt geraten ist.
Der Test zeigt nicht an, ob es sich um eine latente oder aktive Infektion handelt.

 

Labordiagnose bei Lungentuberkulose

Blutuntersuchungen können helfen, eine latente oder aktive Tuberkulose zu bestätigen oder auszuschließen.
Bei diesen Tests werden ausgefeilte Techniken verwendet, um die Reaktion des Immunsystems auf TBC-Bakterien zu bestimmen.
Die Anzahl der weißen Blutkörperchen ist erhöht.
Der QuantiFERON-Test wird durchgeführt, um die Konzentration von Gamma-Feron oder IFN-γ im Blut zu ermitteln und ist genauer als der Hauttest am Arm.

Untersuchung des Expektorats oder Sputums
Wenn die Thoraxaufnahme Zeichen einer Tuberkulose aufweist, kann der Arzt eine Probe des Sputums (Expektorat), das beim Husten ausgeworfen wird, zur Untersuchung bringen.

Diese Untersuchung ist hilfreich, um:

  • Vorkommen und Art des Bakteriums festzustellen,
  • die geeignete Antibiotika-Behandlung zu bestimmen.

Bei den Labortests sieht man:

  • das Stäbchen bei intaktem Mikrobakterium (Abbildung unten links),
  • die Verdauungsfragmente des Mikrobakteriums, wenn sich dieses in den Makrophagen befindet (Abbildung unten rechts).

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Die Polymerase-Kettenreaktion (polymerase chain reaction, kurz PCR) ist eine Methode zur Vervielfältigung der Erbsubstanz DNA und hilft bei der Suche nach der spezifischen Fraktion des Tuberkulose-Mikrobakteriums, die Sequenz IS6110 (das ist die genaueste Untersuchung).

 

Röntgen-Thorax bei Lungentuberkulose und CT

Wenn der Mendel-Mantoux-Test positiv ausfällt, ordnet der Arzt einen Röntgen-Thorax (Röntgenaufnahme des Thorax) an.
Auf dem Röntgenbild können sich weiße Flecke in den Lungen zeigen, die wie Baumwolle aussehen.
Sie befinden sich in der Regel in der Lungenspitze (Apikalregion).

In äußerst wenigen Fällen lässt sich die primäre TBC auf einem Röntgenbild erkennen, vor allem wenn sie zu einer starken Infektion der Lymphknoten im Gewebsraum der Brusthöhle (Mediastinum) führt, wenn das Mikrobakterium mit der Lymphdrainage zu den Lypmphknoten des Hilus transportiert wird.
Bei Kindern können vergrößerte Lymphknoten, wie sie die rechte Abbildung zeigt, ein Hinweis sein auf:

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Der Lungenhilus hat nicht länger seine typische Strichform, sondern ist vergrößert.
Die linke Abbildung zeigt eine Vergrößerung der Lymphknoten und eine Atelektase (die einzelnen Lungenbläschen lassen sich nicht erkennen).
Zuweilen werden die Lymphknoten sehr groß und komprimieren die Wände der Bronchien, die bei Kindern sehr weich sind.
Die Folge ist eine Blockade der Luftzirkulation, wodurch die Atelektase eines Lungenlappens entsteht.

Bei der Interpretation der Röntgenaufnahme ist Folgendes zu berücksichtigen:

Die Auswirkungen der TBC sieht man in den stärker belüfteten Lungenabschnitten, denn:

  • die Krankheit wird durch die eingeatmeten Luftpartikel übertragen, das Mikrobakterium befindet sich dort, wo es eingeatmet wird;
  • in diesen Abschnitten befinden sich weniger Abwehrzellen des Immunsystems.

Diese bevorzugten Areale liegen an der Spitze und an der Rückseite der oberen Lungenlappen sowie an Spitze des unteren Lungenlappens.

Die Tuberkulose kann sich hinsichtlich Symptomatik und Röntgenaufnahme auf zwei unterschiedliche Arten darstellen:

1) Exsudative Form, bei der die Alveolen betroffen sind und sich helle, zusammenfließende Flecke erkennen lassen. Die linke Aufnahme zeigt einen weißen Fleck auf Höhe:

  • der unteren Lungenlappenspitze,
  • des linken oberen Lungenlappens.

Tuberkulose,Röntgenbild,Lymphknoten,vergrößert

In der Regel ist das Bakterium in diesen Segmenten inaktiv.
Es besteht eine satellitäre mediastinale Adenopathie, das Mediastinum ist sehr breit und zeigt auf der rechten Seite ein rundliches Aussehen.
Der Lungenhilus hat ein vergrößertes Volumen oder die Lymphknoten des Mediastinums (in der Brusthöhle), was das normale radiologische Aussehen des Thorax verändert.

Auf dem rechten Bild sieht man einen rundlichen Raum zwischen Luftröhre und rechtem Lungenrand. In diesem Fall ist es relativ einfach, eine Vergrößerung der Lymphknoten festzustellen, mit einem weitläufigen hellen Areal auf Höhe des Lungengewebes.
Solch ein Röntgenbild hat man nicht nur im Falle einer TBC sondern auch bei Lungenkrebs.

 

2) Faserig-käsige Form, bei der die Nekrose vorherrscht, die solange fortschreitet, bis sie eine Bronchie erreicht. Von hier wird der Inhalt des Tuberkels über den Luftweg durch Husten ausgeschieden. Das führt zur Bildung von „Tuberkelkavernen“, das sind Strukturen mit:

  • einer relativ dicken Wand,
  • einer radio-transparenten Mitte (auf dem Röntgenbild erscheint sie schwarz).

CT,Kaverne,Tuberkel,Wand,GranulomEs bildet sich eine Lungenverdichtung (helle Stelle), die sich bis zu den Bronchien ausdehnt, wo das nekrotische Material beseitigt wird. Im horizontalen CT-Schnitt (rechte Abbildung) sieht man in den betroffenen Arealen die Bildung von Kavernen, das sind Aushöhlungen mit einer eigenen Wand.
Die sich bildende Kaverne unterscheidet sich vom Aussehen deutlich von einer Zyste:

  • Eine Zyste hat sehr dünne Wände.
  • In den Tuberkelkavernen sind die Wände dick, etwa 1,5-2 cm breit.

Die eintretende Luft sammelt sich weiter oben an als das flüssige Material der verkäsenden Nekrose, somit bildet sich zwischen Luft und Nekrose ein „Meniskus“, d.h. eine Wasser-Luft-Lage.
Das ist bei einem CT wesentlich besser zu sehen als auf einem Röntgenbild.
Lungenneoplasien, die eine (ischämische) Nekrose verursachen und die Bronchie berühren, zeigen ein ähnliches Röntgenbild und CT.

Wenn das Bakterium in den Blutkreislauf gerät, spricht man von einer Miliartuberkulose.
In diesem Fall:

  • breitet sich das Bakterium aus,
  • setzt sich überall in der Lunge fest,
  • verursacht zahlreiche mikronoduläre Opazitäten, die in beiden Lungen verstreut sind.

Diese Opazitäten entsprechen Granulomen im Lungeninterstitium, mit winzigen Knötchen.
Die Bilder, die man bei Röntgenuntersuchungen der Miliar-TBC erhält, kann man in seltenen Fällen auch bei anderen Erkrankungen sehen, beispielsweise:

Die winzigen Knötchen können zusammenfließen und sehr viel größere Opazitäten bilden, die als Tuberkulome bezeichnet werden, wie die rechte CT-Aufnahme zeigt, im Subpleuraraum.

TUBERKULOSE,CT,Tuberkulome

Patienten mit Miliartuberkulose: Zuweilen ist es äußerst schwierig, diese Art von Tuberkulose auf dem Röntgenbild zu erkennen, das CT dagegen zeigt eine Figur, die dem Ast eines Baumes (Bronchie) ähnelt mit all seinen kleinen Blüten (Mikroknötchen), flankiert von der Blutbahn, auch „tree in bud“ genannt (linke Abbildung).

Das bedeutet, dass der Patient die Bakterien aktiv beseitigt.

Immer häufiger gibt es ältere Menschen, die in der Jugend TBC hatten und bei denen man nun die Ergebnisse (Folgen) sehen kann:

  • Sie leiden an Fibrose (Bildung von Narbengewebe).
  • Die Lungen werden in den betroffenen Bereichen unförmig und verzerrt (typischerweise in den oberen Lungenlappen).

Die CT zeigt die Verformung des Parenchyms mit interstitiellen fibrotischen Opazitäten in den Lungen.
Die Hili können nach oben gezogen sein, normalerweise befinden sie sich etwa auf der Lungenmitte, aber in diesen Fällen können sie bis unter das Schlüsselbein reichen.
Im Narbengewebe können sich Kalzifikationen bilden.

 

Behandlung der Tuberkulose

Die meisten an TBC erkrankten Patienten können geheilt werden. Jedoch darf die medikamentöse Therapie nicht vor dem vorgeschriebenen Termin abgebrochen werden.
Dadurch könnte ein gegen TBC-Medikamente resistenter Bakterienstamm zurückbleiben, der äußerst schwierig zu behandeln ist.

Behandlung von Patienten mit latenter Infektion
Die Behandlung erfolgt nur bei Personen mit Progressionsgefahr wie bei Menschen mit geschwächtem Immunsystem usw.

Die meistgenutzten Medikamente zur Behandlung von aktiver TBC sind:

Isoniazid (INH) ist eines der meistverschriebenen Medikamente.
Dabei handelt es sich um ein kostengünstiges Pharmakon, das zur Heilung der meisten TBC-Fälle ausreichend ist.
Eine präventive Behandlung mit INH ist für Personen empfehlenswert:

  • die mit einer infizierten Person in engem Kontakt stehen;
  • bei denen ein positiver Mendel-Mantoux-Test und eine anormale Röntgenthoraxaufnahme festgestellt wurden, die auf eine latente TBC hinweisen;
  • deren Tuberkulin-Test, in den letzten zwei Jahren positiv war;
  • die einen positiven Mendel-Mantoux-Test und gleichzeitig eine weitere Krankheit haben (zum Beispiel AIDS oder Diabetes), oder die Kortikosteroide

Rifampicin (Rifinah®) gehört zu den meistverschriebenen Medikamente. Aber aufgrund der zunehmenden Resistenz von Bakterien gegen die Arzneimittel verschreibt der Arzt oft noch zusätzlich:

  • Pyrazinamid,
  • Streptomycinsulfat,
  • Ethambutol.

Etwa einer von sieben an Tuberkulose Erkrankten hat Bakterien, die gegen Medikamente resistent sind, mit denen die Krankheit zuvor geheilt werden konnte.
Eine Resistenz tritt auf, wenn die Patienten die medikamentöse Therapie, die mindestens sechs Monate dauert, nicht abschließen konnten.

Multiresistenz
Ein Problem bei der Behandlung der Tuberkulose ist die Multiresistenz, hier gibt es zwei Fälle:

  • Primärresistenz: ist bereits in dem für die Infektion verantwortlichen Erregerstamm vorhanden;
  • Sekundärresistenz: tritt im Verlauf der Behandlung auf.

Aus diesem Grund muss man stets ein Antibiogramm (Labortest zur Bestimmung der Empfindlichkeit von einem Bakterium gegenüber einem Antibiotikum) erstellen um herauszufinden, ob der Bazillus multiresistent ist.

In der Schwangerschaft führt die Tuberkulose nicht zu:

Die Patientin kann mit den vom Arzt verschriebenen Antibiotika geheilt werden.

 

Wie lange dauert die Tuberkulose? Prognose

Die Genesungszeit beträgt mit Therapie etwa 6 Monate.

Langzeitfolgen
Die Patienten heilen stets mit Folgeerscheinungen:

  • Kalzifikationen
  • Fibrothorax (Pleurafibrose)
  • Kalzifizierende Pleuritis
  • Kavernen die durch die Dränage des Granulominhalts entstehen.

Früher haben manche Menschen, die keine Antibiotika eingenommen haben, eine Form von chronischer Tuberkulose entwickelt.

Impfung gegen Tuberkulose
Bei der Impfung gegen Tuberkulose wird ein Arzneimittel namens Bacillus Clamette-Guérin (BCG) verwendet.

Leider ist es nicht sehr wirksam (nur bei etwa 50 % der Personen). In der Tat kann man auch nach der Impfung an TBC erkranken.
Der Impfschutz nimmt mit der Zeit ab.
Personengruppen, die geimpft werden sollten, sind diejenigen mit einem erhöhten Risiko, insbesondere:

  • Neugeborene (bei denen die Gefahr einer Hirnhautentzündung besteht),
  • medizinische Mitarbeiter,
  • Angestellte in Gefängnissen bzw Anstalten, in denen sich Tuberkulosekranke aufhalten.