Carotisstenose: Symptome, Therapien, Leitfaden und Operation

Carotisstenose

Anatomie

Die Halsschlagadern sind zwei große Blutgefäße an den Seiten des Halses, die Blut, Sauerstoff und andere wichtige Nährstoffe transportieren zu:

  1. Nacken,
  2. Gesicht,
  3. Gehirn.

Die Arteria carotis communis entspringt der Aorta und teilt sich in Höhe des Kehlkopfes in die Arteria carotis interna und externa.

Der atherosklerotische Plaque bildet sich fast immer in der Verzweigung, besonders in der inneren Halsschlagader.

 

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Pathophysiologie

Eine Blockierung in diesen Arterien kann durch eine Atherosklerose verursacht sein, das ist eine fortschreitende Gefäßerkrankung, die durch die Ansammlung von Fett, Kalk, Fibrin, durch Zellrückstände und Cholesterin im Innern der Arterie gekennzeichnet ist.

Dieses Material:

  • Bildet einen atheromatösen Plaque,
  • Verursacht die Verengung der Arterie, in der das Blut zirkuliert.
  • Behindert die Zufuhr von Sauerstoff und Blut zu den lebenswichtigen Teilen des Gehirns.

Die Verengung der Arterie führt zu einem Druckanstieg im Innern.

Sehr oft ist der Patient symptomlos oder weist nur sehr geringe Symptome auf, weil das Blut über verschiedene Arterien das Gehirn erreicht.

Es gibt zwei Carotisarterien und zwei Vertebralarterien, die von den großen Thoraxgefäßen stammen und sich im Circulus arteriosus Willisi des Gehirns vereinen.

Eine vollständige Blockade der Halsschlagader führt daher zu keinem Schlaganfall, wenn die anderen Arterien frei sind.

Jedoch haben Patienten oftmals mehrere blockierte Arterien.

Das größte Risiko einer Carotisstenose ist das Einreißen des Plaques und die Bildung eines Embolus, wenn sich also ein Fragment losreißt und mit dem Blutstrom bis in die kleinsten Arterien gelangt.

Hier kann es ein Blutgefäß vollständigen verschließen und einen Schlaganfall verursachen.

Ist die Durchblutung über einige Minuten lang blockiert, beginnen die Gehirnzellen abzusterben.

Folgen sind:

  1. Behinderung,
  2. Sehstörungen,
  3. Sprachstörungen,
  4. Lähmungen,
  5. In schwersten Fällen auch der Tod.

Andere Faktoren einer Plaqueinstabilität sind:

  • Die Kapsel, die den Plaque umgibt, hat eine verminderte Dicke,
  • Die innere Zusammensetzung der Plaques ist fettreich.

Quelle: The pathophysiology of acute coronary syndromes. Davies MJ Heart. 2000 Mar; 83(3):361-6.

Warum reißen Plaques ein?

Ursachen sind:

  1. Eine sehr dünne fibröse Kapsel (<50-60 Mikrometer),
  2. Lokale Entzündung,
  3. Hohe Menge an Enzymen, die Proteine abbauen [Falk E, Shah P, Fuster V. Coronary plaque disruption. Circulation. 1995;92:657–671].

Eine lokale Immunreaktion kann Makrophagen, Mastozyten und T-Lymphozyten aktivieren. Diese setzen frei:

  1. Zytokine, die die Bildung der Kappe verhindern,
  2. Proteasen, die die fasrigen Komponenten der Kapsel verdauen.

Quelle: PUBMED

Die Karotisstenose betrifft vor allem ältere Menschen, selten tritt sie bei Jugendlichen auf.

Ursachen der Karotisstenose

Die häufigste Ursache dieser Störung ist ein Fett- oder Cholesterinplaque an der Arterienwand.

Risikofaktoren:

  1. Bluthochdruck,
  2. Alter,
  3. Diabetes,
  4. Genetische Veranlagung,
  5. Rauchen,
  6. Alkohol,
  7. Bewegungsmangel,
  8. Hohes Cholesterin,
  9. Übergewicht,
  10. Mangelernährung.

 

Symptome der Carotisstenose

Eine Blockade in der Halsschlagader kann in den Anfangsphasen symptomlos verlaufen.

Setzt sich eine größere Plaquebildung in der Arterie ab, ohne die Durchblutung zu behindern, treten keine Symptome auf.

Der Plaque kann entarten und in einer Ulzeration enden.

Erleidet ein Mensch eine transitorische ischämische Attacke, kann er oder sie Symptome aufweisen, wie:

  1. Schwäche oder Unfähigkeit, Arme und Beine zu bewegen,
  2. Verwirrtheit,
  3. Schwindel oder Drehschwindel,
  4. Kopfschmerzen,
  5. Sprachstörungen,
  6. Verlust der motorischen Koordination,
  7. Plötzliches und vorübergehendes Taubheitsgefühl im Gesicht,
  8. Vorübergehende Sehstörung,
  9. Kribbeln in den Armen, das zu anderen Körperteilen ausstrahlen kann.

 

Diagnose der Carotisstenose

Der Arzt ordnet medizinische Untersuchungen an, um festzustellen:

  • Ob die Blockade bedeutsam ist – also mindestens 50 % der Arterie umfasst.
  • Die Dicke der Tunica intima ist eines der ersten Anzeichen einer arteriosklerotischen Erkrankung. Beträgt die Dicke des Carotisbulbus mehr als 2 mm (Ursprung der inneren Halsschlagader), ist das Todesrisiko durch Herzinfarkt oder Schlaganfall stark erhöht. Die Zunahme der Dicke der Intima kann zur Bildung von Turbulenzen im Blutfluss führen.
  • Die Folgen können dann ein Endothelschaden und die Bildung von Plaques sein.
  • Die Durchblutungsgeschwindigkeit. Basierend auf dieser Größe kann die Wahrscheinlichkeit einer Stenose berechnet werden. Wenn das Kaliber der Arterie geringer wird, ist die Geschwindigkeit höher. Unter 125 cm/Sek. wird es nicht als wichtig erachtet, da dies einer Stenose von weniger als 50 % entspricht. Bei einer Stenose um 90 % beträgt die Geschwindigkeit zwischen 200 und 250 cm/Sek.

Besteht eine Blockierung, verursacht der Blutfluss ein raues Strömungsgeräusch.

Das ist ein Ton oder Geräusch, das der Arzt über das Stethoskop hört, mit dem er auch die inneren Körpergeräusche abhört.

Untersuchungen bei Carotisstenose

Echodoppler: Das ist eine Untersuchung, die zu bewerten ermöglicht:

  • Die Größe des Plaques,
  • Die Durchflussrate in Höhe der Verengung,
  • Die Plaquekonsistenz. Ein junger Plaque ist instabil und bildet muskuläre Faser- und Fettzellen, während ein gereifter Plaque (kalzifiziert oder fibrokalzifiziert) stabil ist.

In diesem Bild sieht man einen echoarmen Plaque (schwarz).

Der echoarme Plaque, den man in der Ultraschalluntersuchung sieht, hat einen geringen Zellgehalt und besteht daher aus einer Ansammlung von Cholesterin und Entzündungszellen.

Er ist charakteristisch für die Anfangsphase des Atheroms und gilt als instabil, weil er noch nicht organisiert (verkalkt) ist.

Das Risiko einer Embolie ist hoch.

In diesem Bild sieht man einen echoreichen Plaque (hell oder weiß).

In diesem Fall besteht der Plaque aus Lipiden und anderen Zellen, die Konsistenz ist fibrös und hat Verkalkungen.

Der Lipidgehalt ist niedriger als im vorigen Bild.

Der Plaque ist resistenter und das Risiko einer Embolie ist niedrig.

In diesem Bild sieht man einen verkalkten Plaque (weiß).

Man kann die Kalkeinlagerungen sehen.

Die Verkalkungen weisen auf einen reiferen und fortgeschrittenen Plaque hin, der eine erhebliche Stenose verursacht.

Hinter der Verkalkung ist eine Verschattung (schwarzer Bereich) zu sehen, weil die Gewebe verdeckt sind, die sich hinter der Verkalkung befinden.

Dieser Plaque ist viel weniger gefährlich.

Bei vollständiger Verkalkung ist der Plaque stabil und es besteht kein Risiko einer Embolie.

Angiographie

Beim zerebralen Angiogramm erfolgt die Injektion eines Kontrastmittels in die Karotiden, danach wird eine Röntgenaufnahme erstellt.

Das Kontrastmittel durchläuft mit dem Blutfluss die Arterien.

Auf diesem Weg werden Ausmaß und Lokalisation der Blockade aufgezeigt.

Heutzutage wird es durch das Angio-CT für die Diagnose ersetzt, während es unter der Operation noch angewendet wird.

Angio-CT – ist nach dem Echodoppler die häufigste Untersuchungsform.

Es besteht in der Injektion eines Kontrastmittels, gefolgt von einem CT-Scan, um die Blutgefäße zu untersuchen.

Die Untersuchung ist sehr zuverlässig, obwohl die verkalkten Plaques oftmals nicht korrekt dargestellt werden.

Sie kann gleichzeitig mit dem Gehirn-CT durchgeführt werden, um das Vorliegen möglicher Embolien zu beurteilen.

Diese Untersuchung dient dazu, zu klären, ob die Operation angezeigt ist.

Das Angio-CT erfolgt nicht invasiv.

Computertomographie (CT): Diese Untersuchung zeigt eventuelle Hirnschäden, die durch einen Schlaganfall verursacht sind.

MR-Angio: Dies ist eine nicht invasive Untersuchung, die jedoch bei Patienten mit einem Herzschrittmacher kontraindiziert ist. Sie kann Stenosen überbewerten.

 

Karotisstenose

Karotisstenose

Verfahren zur Bestimmung der prozentualen Verengung

A = Durchmesser der Arterie, in der das Blut in Höhe des Plaques fließt.

B = Durchmesser der Arteria carotis interna ohne Plaque

C = Gesamtdurchmesser des Karotissinus (in Höhe der Aufzweigung der Arteria carotis interna und externa)

D = Durchmesser der Arteria carotis communis (vor der Aufzweigung)

  1. NASCET-Methode = (B – A)/B * 100
  2. ECST-Methode = (C – A)/C * 100
  3. Carotis-communis-Methode = (D – A)/D * 100

Die NASCET-Methode hat niedrigere Werte, zum Beispiel wird ein Verschluss von 70 % in ECST zu etwa 50 % bei der NASCET-Methode.

 

Therapie der Karotisstenose

Die Behandlung der Karotisstenose hängt von verschiedenen Faktoren ab:

  1. Lebensalter,
  2. Gesundheitszustand,
  3. Anamnese des Patienten.

Diagnostische Zeichen wie Plaquegröße, ob der Patient operabel ist oder nicht und die Medikamente beeinflussen den Verlauf der Behandlung. Es gibt drei Möglichkeiten, wie eine Verengung der Halsschlagader behandelt werden kann:

  1. Medikamente,
  2. Veränderung des Lebensstils,
  3. Chirurgie.

 

Medikamente bei Carotisstenose

Wenn die Ansammlung von Plaques in den Arterien weniger als 60 % beträgt, kann der Arzt zur Verzögerung von Gerinnselbildung in den Arterien einige Medikamente verordnen.

Gerinnungshemmende Arzneimittel wie Clopidogrel (Plavix) und Dipyridamol (Aggrenox) verzögern die Bildung von Blutgerinnseln.

Diese Medikamente verringern die Fähigkeit der Blutplättchen, zusammenzukleben, um Thromben in den Arterien zu bilden.

Der Arzt kann zu demselben Zweck auch Antikoagulantien verschreiben.

Bei erhöhtem Blutdruck werden Medikamente gegen arterielle Hypertonie eingenommen, die den Blutdruck unter Kontrolle halten.

Bei Hypercholesterinämie und Hyperlipidämie kann der Arzt Medikamente verschreiben, die Statine genannt werden, wie Pravastatin und Simvastatin.

Statine können die Plaquebildung verringern und somit das Gefäßvolumen erweitern.

 

Naturheilmittel bei Carotisstenose

Um die Größe der Plaques begrenzt zu halten, sollte man mit dem Rauchen aufhören und weniger Fertiggerichte verzehren.

Gemäß der Blutgruppendiät ist die Ursache für die Plaquebildung eine Ernährungsweise, die Milch und Milchprodukte (Joghurt, Käse usw.) enthält.

Daher ist die am besten geeignete natürliche Behandlung die Entfernung solcher Lebensmittel aus der Ernährung.

Man sollte das Körpergewicht mit einer Diät in Form halten und sich regelmäßig körperlich betätigen machen.

Zur Vorbeugung gegen Schlaganfall müssen der arterielle Blutdruck und die Blutzuckerwerte normal gehalten werden.

 

Richtlinien für einen chirurgischen Eingriff: wann sollte man bei einer Carotisstenose operieren?

Patient mit Symptomen

Prozentangaben der inneren Carotisstenose Empfehlungen
70/99% Die Operation bei Patienten mit enger Stenose ist für die Patienten angezeigt, die in den letzten 6 Monaten Symptome hatten.
50/69%
  • Die Operation ist angezeigt, wenn der Patient Symptome verspürt, außer es bestehen die folgenden Kontraindikationen:
  • Der Patient ist eine Frau,
  • Die Person leidet an fortschreitenden neurologischen Ausfällen.
  • Die chirurgische Indikation bei Karotisstenose besteht in folgenden Fällen:
    • Der Patient hatte einen Schlaganfall oder eine TIA in den vorausgegangenen 2 Wochen,
    • Es besteht ein beidseitiger Verschluss und der Patient hat einige Symptome.
< 50% Nicht empfohlen ist eine Operation bei einer mäßiggradigen Stenose, also bei einem Verschluss von weniger als 50 %.

 

Asymptomatischer Patient

Ein Patient mit einem Verschluss zwischen 60 und 99 % muss mit einer Operation rechnen, wenn er operabel ist und wenn er eine Lebenserwartung von mehr als 5 Jahren hat (weil die Ergebnisse erst nach einigen Jahren zu sehen sind).

Quelle: American Acadamy of Neurology

Angioplastik mit Stent in der Carotis

Dieser Eingriff erfolgt bei Patienten, die gegenüber der traditionellen Operation Kontraindikationen haben.

Die Karotisangioplastik mit Stenteinlage ist eine Minimalinvasion.

Sie wird mittels Katheter durchgeführt, der von der Leiste zur Carotis geführt wird. Ist dieser Kunststoffschlauch an dem Plaque angelangt, wird ein Ballon aufgeblasen, um die Arterie zu weiten, danach wird ein Stent positioniert.

Der Stent besteht aus einem Metallgewebe in Form eines Zylinders, der die Arterie offen hält und ihr die notwendige Stütze gewährleistet.

 

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Eine der Komplikationen bei diesem Vorgang ist das Embolierisiko, denn wenn der Ballon aufgeblasen wird, können Fragmente losbrechen, die durch den Stent austreten und das Gehirn erreichen.

Dafür gibt es zwei Schutzsysteme:

  1. Der Chirurg führt einen Filter über der Plaqueebene ein, um die Gerinnsel aufzuhalten,
  2. Einführen von Ballons, die die Blutzirkulation stoppen.

Stentrisiken bei der Carotisstenose

Etwa 1-2 % der Personen mit einem Stent in einer Arterie entwickeln im Innern dieser Struktur ein Blutgerinnsel.

Ein Blutgerinnsel kann zu einem Thrombus oder einem Embolus führen und einen Myokardinfarkt oder andere schwerwiegende Probleme verursachen.

Die Gefahr der Bildung eines Blutgerinnsels ist in den ersten Monaten nach dem Einsetzen des Stents größer.

 

Der Arzt verordnet Aspirin zusammen mit einem anderen gerinnungshemmenden Medikament (zum Beispiel Clopidogrel) für einen Monat oder bis zu etwa einem Jahr.

Diese Medikamente verhindern die Bildung von Thromben.

Die Dauer der medikamentösen Therapie hängt von der Art des Stents ab.

Der Arzt kann eine Dauermedikation mit Aspirin anordnen.

Die Stents, die ein Arzneimittel enthalten, werden oft zum Offenhalten von Arterien angewendet, sie können aber auch das Risiko von potentiell gefährlichen Thromben erhöhen, auch wenn darüber keine sicheren Beweise vorliegen.

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Operation der Endarteriektomie

Die Operation zur Plaqueentfernung kann in Lokalanästhesie durchgeführt werden.

Der Chirurg führt einen 3-5 cm langen Schnitt an der Vorderseite des Halses durch und eröffnet die Arterie.

Danach muss er die Arteria carotis ober- und unterhalb des Plaques abklemmen.

Ist die Arterie eröffnet, entfernt der Chirurg den arteriosklerotischen Plaque und entscheidet auch darüber, ob die Arterie geweitet wird, falls sie zu eng ist.

Zum Schluss verschließt er die Arterie mit einem Erweiterungsflicken (Patch).

Danach entfernt er die „Klammern“ und lässt das Blut wieder durchfließen.

Die Dauer des Eingriffs beträgt etwa eineinhalb bis zwei Stunden.

Varianten:

  1. CEA mit Revisions- und Reimplantationstechnik: Die Carotis interna wird vollständig präpariert und gedreht, danach der Plaque entfernt und das Gefäß erneut eingesetzt.
  2. CEA mit Bypass: besteht im Ausschluss des betroffenen Carotissegments durch eine Prothese oder ein Transplantat aus einer Vene.

Postoperativer Verlauf der Carotisstenose

Der Chirurg setzt zur Drainage einen Schlauch ein und legt eine Infusion an.

Nach dem Eingriff muss zur Kontrolle eine Angiographie erfolgen.

Am Tag nach dem Eingriff kann der Patient nach Hause entlassen werden.

Der Patient verspürt beim Schlucken Schmerzen, daher sollten weiche Speisen verzehrt werden.

 

Wie lange dauert die Genesung?

Die Rekonvaleszenz dauert etwa zwei Wochen, in denen Anstrengungen unterbleiben sollten

 

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