Rechts- und Linksschenkelblock

Der Schenkelblock ist eine Erkrankung, die durch eine Verzögerung oder Leitungsbehinderung der elektrischen Impulse gekennzeichnet ist, die das Herz schlagen lassen.

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Das Herz wird aus 4 Hohlräumen gebildet:

  1. Zwei Vorhöfe im oberen Bereich,
  2. Zwei Ventrikel im unteren Bereich.

Das Herz ist eine sehr zuverlässige Pumpe, denn es schlägt ein ganzes Leben lang in einem konstanten Tempo, doch es kann auch den Bedürfnissen des Körpers entsprechend darin variieren.

Es benötigt dazu ein elektrisches Signalleitungssystem, das einer genauen Sequenz folgt, um die Muskelkontraktionen der Vorhöfe und Ventrikel zu koordinieren.

Im rechten Vorhof befindet sich ein Bereich mit einem spezialisierten Gewebe, das als Sinusknoten bezeichnet wird und elektrische Signale an andere Zentren im Herzen weiterleitet:

  1. Atrioventrikularknoten,
  2. His-Bündel,
  3. Purkinje-Fasern

Der atrioventrikuläre Block ist eine Störung der Impulsleitung vom Vorhof zum Ventrikel in Höhe des Atrioventrikularknotens oder des His-Bündels.

Sinusknoten: Im rechten Vorhof entspringt der elektrische Impuls und wird übertragen:

  1. Zum rechten Vorhofmyokard über James-Fasern,
  2. Zum linken Vorhofmyokard und über das Buckmann-Bündel.

Atrioventrikulärer Knoten: Im unteren Bereich des rechten Vorhofs. Empfängt Vorhofimpulse und leitet sie zum His-Bündel weiter.

Linker und rechter Schenkel: Sie entspringen dem His-Bündel und verlaufen im Endokard des jeweiligen Ventrikels.

Der linke Schenkel ist in zwei Halbschenkel unterteilt:

  1. Anterior,
  2. Posterior.

Purkinje-Fasern: Sie sind ein Komplex eines Nervennetzes, die das Signal zum Ventrikelendokard leiten.

Die Aktivierung des Vorhofmyokards erfolgt im rechten Vorhof.

Die Richtung des elektrischen Impulses erfolgt nach rechts und nach unten und erzeugt im Elektrokardiogramm die p-Welle.

Die Aktivierung des Ventrikelmyokards erfolgt im linken Teil des Septums.

Die Richtung des Impulses erfolgt nach unten und nach links.

Da die Muskelmasse des linken Ventrikels größer ist, entsteht der QRS-Komplex.

Die Verzögerung oder Behinderung kann nur die elektrischen Impulse blockieren, die sich rechts oder links im Herzen ausbreiten.

 

Klassifizierung des Schenkelblocks

  1. Erster Grad, wenn der Block eine leichte Leitungsverzögerung verursacht und das PR-Segment mehr als 200 ms beträgt. Es handelt sich um eine gutartige Erkrankung, eine Therapie ist nicht erforderlich.
  2. Zweiter Grad, wenn die Erregungsleitung teilweise ausfällt. Der Atrio-Ventrikuläre-Block zweiten Grades ist unterteilt in:
  3. Typ Mobitz I (Wenckebach) – im Elektrokardiogramm besteht eine progressive Verlängerung der p-Q-Strecke und hin und wieder geht ein Impuls zu den Ventrikeln verloren, es entsteht praktisch eine p-Welle, der kein QRS-Komplex folgt. Die Impulsleitung wird mit diesem Rhythmus beim nächsten Herzschlag fortgesetzt.
  4. Die Anzahl der Schläge zwischen dem ersten p und dem, das nicht leitet, ist variabel und kann zwischen 3 und 6 betragen.
  5. Bei dieser Arzt von Schenkelblock ist keine Therapie erforderlich.
  6. Typ Mobitz II – im Elektrokardiogramm zeigt sich nach der p-Welle nicht immer ein QRS-Komplex. Dies kann ein sporadisches Phänomen sein (zum Beispiel verursacht eine nächtliche Vagus-Überaktivierung eine Leitungsverlangsamung).
  7. Atrioventrikulärer Block 2:1 – Es bildet sich aller zwei p-Wellen eine Welle mit einem QRS-Komplex, dies bewirkt eine deutliche Verringerung des Herzschlags.

 

  1. Dritter Grad, vollständiger Ausfall der Erregungsleitung. Wenn beide Schenkel komplett blockiert sind (bilateraler oder trifaszikulärer Block), ist der elektrische Impuls nicht in der Lage, die Herzkammern zu erreichen.

 

Kompletter Schenkelblock (3. Grades)

Der elektrische Impuls geht nicht über den atrioventrikulären Übergang hinaus.

Das ist eine Form des kompletten Schenkelblocks. Wenn es keine spontanen elektrischen Impulse innerhalb der Ventrikel (idioventrikulärer Fluchtrhythmus) gäbe, würden die Ventrikel aufhören, zu kontrahieren.

Dieses Geschehen ist gefährlich und könnte zum Tod führen.

Glücklicherweise ist diese Form eines Blockes selten.

In der Regel können beide Bündel rechts und links geschädigt sein und leiten die elektrischen Impulse langsamer als normal, doch keines ist komplett blockiert.

Die p-Welle überträgt den Impuls nicht bis zu den Ventrikeln. Im EKG sind die p-Wellen nicht mit dem QRS-Komplex verbunden, sondern unabhängig voneinander.

Die Frequenz der Ventrikelkontraktionen ist viel langsamer, ein Rhythmus umfasst zwischen 20 und 40 Schläge pro Minute und kann schwere Folgen haben.

Das wichtigste klinische Symptom des atrioventrikulären Blockes III. Grades ist die Synkope (Bewusstlosigkeit).

In diesem Fall rät der Arzt, einen künstlichen Schrittmacher zu implantieren, um eine ausreichende Blutzufuhr zum Körper zu gewährleisten.

Dieses Problem führt zu einem breiteren QRS-Komplex (denn die Aktivierung der Ventrikel ist verlangsamt), aber dieses Modell spiegelt weder den rechten noch den linken Schenkelblock wider.

Wenn ein Schenkel nicht funktioniert, setzt sich der Impuls über das normale kontraktile Gewebe fort. Dieses ist jedoch nicht für eine schnelle Übertragung spezialisiert und somit langsamer.

Die Folge ist eine Verlangsamung der Leitung und eine Verbreiterung des QRS-Komplexes.

Andere Leitungsdefekte können die Bereiche unterhalb des His-Bündels betreffen und dann den rechten und linken Schenkel beeinflussen.

Rechtsschenkelblock (RSB)

Im Falle des Rechtsschenkelblocks erreicht das elektrische Signal den linken Ventrikel, aktiviert den Ventrikel und geht dann zum rechten Ventrikel weiter.

Der QRS-Komplex ist also breiter und zweigeteilt, denn er hat 2 Wellen: R und R’.

Aufgrund der Leitungsverzögerung des Impulses zu einem Ventrikel treten zwei ventrikuläre Systolen auf.

Der Block des rechten Schenkels zeigt sich in den rechten Ableitungen des Herzens: V1, V2 und V3.

V1 und V2 sind die vorderen und rechten Ableitungen, sie zeigen also gut die Vorderwand des rechten Herzens. Der Block des rechten Schenkels findet sich relativ oft im EKG und kann durch verschiedene Erkrankungen hervorgerufen werden.

Man kann ihn auch bei Menschen mit einem gesunden und normalen Herzen vorfinden, in diesem Fall ist er nicht schwerwiegend.

 

Ursachen dafür können sein:

  1. Lungenembolie (Blutgerinnsel in der Lunge),
  2. Ein Herzanfall (Myokardinfarkt),
  3. Myokarditis – Eine virale oder bakterielle Infektion des Herzmuskels,
  4. Hoher Blutdruck (Hypertonie),
  5. Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung (COPD),
  6. Koronare Herzerkrankung – Ischämie des Herzens,
  7. Angeborene Erkrankung (bei Neugeborenen von Geburt an vorhanden), zum Beispiel ein Septumdefekt.

Die häufigste Ursache des Rechtsschenkelblocks bei Kindern entsteht durch die Operation zur Wiederherstellung eines Vorhofseptumdefekts oder bei einer anderen angeborenen Herzerkrankung wie:

  1. Ebstein-Anomalie,
  2. Atrioventrikularkanal,
  3. Fallot’sche Tetralogie.

Quellen:

  1. Postoperative right bundle branch block: identification of three levels of block. – Horowitz LN, Alexander JA, Edmunds LH Jr – Circulation. 1980 Aug; 62(2):319-28.
  2. The mechanism of apparent right bundle branch block after transatrial repair of tetralogy of Fallot.

Die Fallot‘sche-Tetralogie ist eine Fehlbildung des Herzens, bei der gleichzeitig 4 Anomalien auftreten:

  1. Verengung (oder Stenose) der Pulmonalklappe,
  2. Ventrikelseptumdefekt (Öffnung zwischen den beiden Herzventrikeln),
  3. Reitende Aorta,
  4. Rechtsherzhypertrophie.

Bei einem normalen Herzen verursacht diese ventrikuläre Kontraktionsverspätung keine Funktionsminderung des Herzens.

Ein isolierter Rechtsschenkelblock hat gewöhnlich keine medizinische Bedeutung und kann vernachlässigt werden.

Der komplette Schenkelblock ist eine Verlangsamung der Leitfähigkeit der betroffenen Seite von mindestens 0,12 Sek., während der inkomplette Schenkelblock eine Verspätung zwischen 0,10 und 0,12 Sek. hat.

Diese Zeitspanne misst man im EKG..

Inkompletter Rechtsschenkelblock

Wenn eine EKG-Kurve einem Schenkelblock ähnelt, aber die Breite des QRS-Komplexes weniger als 0,12 Sekunden beträgt, kann das Problem ein inkompletter Schenkelblock sein.

Der inkomplette Rechtsschenkelblock tritt häufiger auf und kann als Normvariante des QRS-Komplexes angesehen werden.

Er wird häufig bei Jugendlichen beobachtet und stellt kein schweres Krankheitsbild dar.

Linksschenkelblock

Der Linksschenkelblock ist weniger häufig als der Rechtsschenkelblock und weist gewöhnlich auf eine Herzerkrankung hin.

Der Linksschenkelblock kann verursacht sein durch:

  1. Dilatative Kardiomyopathie,
  2. Hypertrophe Kardiomyopathie,
  3. Bluthochdruck,
  4. Myokarditis,
  5. Aortenklappenerkrankung und andere Herzerkrankungen.
  6. Arrhythmogene Dysplasie des rechten Ventrikels – Das ist eine Erkrankung, die hauptsächlich junge Menschen betrifft und mit Herzklopfen beginnt. Sie kann zum Tode führen. Die arrhythmogene Dysplasie ist gekennzeichnet durch die Umwandlung des Myokards in fibro-adipöses Gewebe.
  7. Die Folge sind eine rechtsventrikuläre Arrhythmie und Extrasystolen in Form eines Linksschenkelblocks im EKG.
  8. Für die Diagnose werden ein Holter-EKG und ein Stresstest benötigt, um zu sehen, ob eine Extrasystole weiterbesteht. Auch ein Ultraschall dient der Diagnoseerstellung.

Wenn die kardiale Untersuchung keine zugrundeliegenden Herzerkrankungen erkennen lässt, ist das Problem eines Linksschenkelblocks (vor allem bei Jugendlichen) minimal.

Jedoch kann die Verspätung der linksventrikulären Kontraktion eine Verminderung der Herzfunktion verursachen, vor allem bei Patienten mit:

  • Herzerkrankungen,
  • Verminderter linksventrikulärer Auswurffraktion (Prozentsatz des Blutvolumens, das aus dem Ventrikel gepumpt wird im Vergleich zu dem, das sich im Innern befindet).

Ärzte empfehlen Patienten mit Herzinsuffizienz und Linksschenkelblock die Therapie der kardialen Resynchronisation.

Diese Behandlung hilft, die linksventrikuläre Kontraktion zu rekoordinieren und die kardiale Funktion zu verbessern.

Patienten mit komplettem Linksschenkelblock können nur Sportarten mit einer kardiovaskulär reduzierten Aktivität betreiben (Sportfischen, Segeln, Reiten).

Bei einem Linksschenkelblock wird zuerst die rechte Seite des Herzens aktiviert und dann die linke.

Im EKG wird in den linken Ableitungen des Herzens (V5 und V6) eine aufgesplitterte R-R‘-Welle gebildet.

Der QRS-Komplex ist über 120 ms breit.

 

Der linke Schenkel ist unterteilt in:

  1. Anterior,
  2. Posterior.

Betrifft der Block nur einen dieser Schenkel, dann spricht man von einem Hemiblock. Ein Hemiblock kann auftreten:

  1. Links vorne,
  2. Links hinten (selten).

Auch in diesem Fall ist der QRS-Komplex breit (zwischen 80 und 120 ms).

Der Patient kann an einem Rechtsschenkelblock und einem linken Hemiblock gleichzeitig leiden.

Eine gleichzeitige Blockierung des rechten und linken Schenkels ist nicht möglich, da keine ventrikuläre Systole auftritt. Die Schenkelblöcke können jedoch abwechselnd auftreten.

Es kann ein frequenzabhängiger linksanteriorer Hemiblock auftreten, zum Beispiel bei älteren Patienten, die in Ruhe ein gut funktionierendes Reizleitungssystem haben, bei denen jedoch, sobald sich die Frequenz erhöht, ein Schenkelblock erscheint.

Veränderte Ableitungen bei Schenkelblock:

  1. Die Ableitungen in aVL und I zeigen die linke Seite des Herzens,
  2. III, aVF und II demonstrieren den unteren Herzbereich,
  3. V4, V5 und V6 zeigen Pathologien des linken Ventrikels.

Bei vorliegendem Linksschenkelblock ist es nicht möglich, im EKG einen Herzinfarkt zu diagnostizieren.

Ursachen des Schenkelblocks

  1. Herzkrankheiten
  2. Kompensierte Herzinsuffizienz
  3. Herzmuskel verdickt, versteift oder geschwächt (Kardiomyopathie)
  4. Hoher Blutdruck (Hypertonie)
  5. Ein angeborener Herzfehler (von Geburt an bestehend)
  6. Ein Herzanfall (Myokardinfarkt)
  7. Eine virale oder bakterielle Infektion des Herzmuskels (Myokarditis)
  8. Narbengewebe nach einer Herzoperation
  9. Blutgerinnsel in den Lungen (Lungenembolie)

Symptome des Schenkelblocks

Bei den meisten Menschen verursacht der Schenkelblock keine Symptome.

Manchmal wissen Menschen mit dieser Erkrankung gar nicht, dass sie einen Schenkelblock haben.

Mögliche Symptome sind:

  1. Ohnmachtsneigung (Synkope)
  2. Ohnmachtsgefühl (Präsynkope)
  3. Langsame Herzfrequenz (Bradykardie)

 

Schenkelblock

Schenkelblock

Diagnose und Untersuchungen des Schenkelblocks

Elektrokardiogramm

Ein Elektrokardiogramm (EKG) ist eine Untersuchung, die zur Diagnostik des Schenkelblocks angewendet wird.

Diese Erkrankung kann man auch bei der Aufzeichnung eines Holter-EKG feststellen.

EKG bei einem Schenkelblock

Die Abbildung zeigt das Elektrokardiogramm bei einem Schenkelblock.

 

Ein verbreiterter und in der linken Ableitung negativer QRS-Komplex (Beginn der Q-Welle bis Ende der S-Welle) ist typisch für einen kompletten Rechtsschenkelblock.

Ein inkompletter (oder fokaler) Rechtsschenkelblock besteht, wenn die Breite zwischen 0,10 und 0,12 liegt.

Würde ein Linksschenkelblock vorliegen, wäre es entgegengesetzt, mit einem breiten QRS-Komplex, jedoch negativ in den rechten und positiv in den linken Ableitungen.

 

Risiken und Komplikationen des Schenkelblocks

Die hauptsächliche Komplikation bei einem Schenkelblock ist die niedrige Herzfrequenz, weshalb mitunter ein Herzschrittmacher erforderlich wird.

Menschen, die einen Herzinfarkt erleiden und einen Schenkelblock entwickeln, haben eine größere Wahrscheinlichkeit zu Komplikationen wie dem plötzlichen Herztod.

Die Komplikationen eines Schenkelblocks sind ähnlich, unabhängig davon, ob der Block auf der rechten oder linken Seite des Herzens besteht.

Komplikationen sind:

  1. Langsame Herzfrequenz (Bradykardie), manche dieser Menschen benötigen einen Herzschrittmacher.
  2. Arrhythmie.
  3. Herzstillstand oder plötzlicher Herztod.

Therapie und Medikamente bei Schenkelblock

Die meisten Menschen mit Schenkelblock haben keine Symptome und benötigen keine Therapie.

Man kann mit einem Schenkelblock beruhigt schwanger werden.

Trotzdem ist bei einer Herzerkrankung, die den Schenkelblock verursacht, eine Behandlung der zugrundeliegenden Störung ratsam.

 

Die Behandlung von Herzerkrankungen beinhaltet die Einnahme von Medikamenten zur:

  1. Blutdrucksenkung,
  2. Verringerung der Auswirkungen einer Herzinsuffizienz.

Zeigt der Patient Anzeichen oder Symptome eines Schenkelblocks (zum Beispiel Ohnmacht), kann der Arzt zu einem Herzschrittmacher raten, um den Herzschlag zu regulieren.

Wann sollte man bei einem Schenkelblock operieren?

Hat der Patient Symptome und einen Block von diesem Typ:

  1. Alternierender Rechts- und Linksschenkelblock,
  2. Bifaszikulärer Block mit und ohne AV-Block (His-Bündel), nur wenn der Patient eine TIA hatte.

Einsetzen eines Schrittmachers

Einigen Menschen, die unter Ohnmacht und Schenkelblock leiden, können Ärzte die Implantation eines künstlichen Schrittmachers (Stimulator) empfehlen. Dieser Herzstimulator ist ein kompaktes Gerät, das unter der Brusthaut implantiert wird.

 

Der interne Schrittmacher wird in einer Operation, die in Lokalanästhesie erfolgt, in Nähe des Schlüsselbeins platziert.

Der Generator des Schrittmachers ist mit Drähten verbunden, die zum Herzen führen.

Der Schrittmacher gibt bei Bedarf elektrische Impulse ab, um den Herzschlag zu regulieren.

Diese Geräte haben Sensoren, die feststellen können, wann das Herz zu langsam schlägt und ein Impuls des Schrittmachers dient dazu, den Herzschlag zu beschleunigen.

Der biventrikuläre Defibrillator (eine resynchronisierende Therapie) ist angezeigt bei:

  1. Linksschenkelblock,
  2. QRS größer als 150 ms.

Er besteht aus drei Kathetern:

  1. Einer in den rechten Vorhof,
  2. Einer zum rechten Ventrikel,
  3. Einer zum linken Ventrikel (im Koronarsinus).

Dieses Gerät stimuliert gleichzeitig den rechten Vorhof, den rechten Ventrikel und den linken Ventrikel, um das Herz korrekt zu synchronisieren.

Einige Patienten erfahren auch eine Besserung der Herzinsuffizienz und das Herzvolumen normalisiert sich.

Ein anderes Gerät, das Anwendung finden kann, ist das Herzunterstützungssystem (Left Ventricular Assist Device Jarvik2000), welches das Blut vom Ventrikel in die Aorta pumpt.

Es handelt sich um ein Gerät außerhalb des Körpers, das einen Verbindungsdraht zum Herzen hat.

Dieser Draht dringt in Höhe des Mastoids in den Körper ein.

Der betreffende Patient muss dazu einen Gürtel mit diesem Gerät anlegen.

Es ist indiziert:

  1. Bei Kindern, die mit dieser Erkrankung geboren sind, zum Beispiel Aortenstenose.
  2. Bei stationären Patienten mit einer im Endstadium befindlichen Herzinsuffizienz, die nicht auf die Behandlung ansprechen.
  3. Auf diese Weise wird das Todesrisiko vor einer Herztransplantation verringert.

Prognose für Patienten mit Schenkelblock

Bei gesunden Menschen erhöht der Linksschenkelblock nicht das Krankheits- oder Todesrisiko.

Das Verhältnis Risiko/Mortalität ist nur 1,3 mal höher als bei anderen Personen. Bei Patienten, bei denen sich ein Schenkelblock erst kürzlich entwickelt hat, ist die Mortalität 10 mal höher als normal.

Bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz erhöht ein Linksschenkelblock geringgradig das kardiovaskuläre und das Mortalitätsrisiko.

Quelle: Dmitriy Scherbak e Gregory J. Hicks (Rhythm, Bundle Branch Block, Left (LBBB).

 

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