Lungenentzündung bei Kindern

Die Lungenentzündung ist eine Erkrankung des Atmungssystems, die durch eine Entzündung der Lungenalveolen gekennzeichnet ist.

 

Ursache der Lungenentzündung bei Kindern

Die Lungenentzündung bei Kindern hat oft dieselben Ursachen wie die bei Erwachsenen, also eine:

Dabei ist die virusbedingte Ursache bei Kindern viel häufiger: 70-80 % der Fälle.

Virusarten, die bei Kindern Lungenentzündung verursachen

  • Influenzavirus (Orthomyxovirus), sehr häufig,
  • Parainfluenzavirus (Paramyxovirus),
  • Adenovirus,
  • Respiratory-Syncytial-Virus (RSV).

 

Bakterien, die bei Kindern Lungenentzündung verursachen

Verantwortliche Bakterien sind vor allem:

  • Streptococcus pneumoniae,
  • Haemophilus influenzae,
  • Mycoplasma pneumoniae,
  • Staphylococcus aureus (seltener).

Andere (noch seltener):

  • Chlamydia trachomatis, pneumoniae und psittaci,
  • Pseudomonas aeruginosa (vor allem bei Kindern mit anderen Atemwegserkrankungen),
  • Mycobacterium tuberculosis (obwohl Tuberkulose nicht zu den Lungenentzündungen gezählt werden sollte).

Um die Ursache zu verstehen, ist es sehr wichtig, das Alter des betroffenen Kindes zu kennen:

  • Unter einem Jahr sind bakterielle Lungenentzündungen sehr selten.
  • Unter 2 Jahren sind die meisten Lungenentzündungen viralen Ursprungs.


Im Neugeborenenalter (oder während der ersten 4 Lebenswochen) sind Streptokokken der Gruppe B die am häufigsten beteiligten Mikroorganismen, mit denen sich das Neugeborene bei der Geburt im Geburtskanal anstecken kann.

Aus diesem Grund werden Vaginaltampons während der Schwangerschaft verwendet, und wenn daraus positive Befunde resultieren, erfolgt vor Geburtseintritt eine Antibiotikaprophylaxe.
Eine Infektion kann sich in manchen Fällen aber auch erst später einstellen.
Kinder, die durch Kaiserschnitt geboren werden, haben dieses Risiko nicht.
Andere für Lungenentzündungen in den ersten 28 Tagen verantwortliche Bakterien sind:

  • Escherichia coli, Listerien,
  • Staphylococcus aureus,
  • Chlamydia trachomatis (Infektion in der Regel während der Passage durch den Geburtskanal).

Letztere findet sich auch bei einer Lungenentzündung bis zum 6. Lebensmonat zusammen mit anderen Bakterien und Viren wie:

  • Streptococcus pneumoniae,
  • Haemophilus influenzae,
  • Staphylococcus aureus,
  • Respiratory-Syncytial-Virus,
  • Parainfluenza- und Influenzavirus.

Eine durch Staphylococcus aureus verursachte Lungenentzündung verläuft sehr schwerwiegend, weil dieses Bakterium das pulmonale Parenchym (Lungengewebe) zerstört und wenig Heilungschancen bietet (sie ist oft irreversibel), doch sie ist sehr selten.
Bei unter Kindern unter einem Jahr können die Staphylokokkenformen sehr schwerwiegend verlaufen.
Im Röntgenthorax sieht man zystisch-bullöse Gebilde.

Bei Kindern über 6 Lebensmonaten überwiegen Lungenentzündungen viralen Ursprungs, doch kommen bakterielle Suprainfektionen häufig vor: Diese sind bis zum 5. Lebensjahr vor allem verursacht durch:

  • Haemophilus influenzae,
  • Streptococcus pneumoniae.

Bei Kindern über 5 Jahren, also im Schuljahresalter, ist die Lungenentzündung durch Mycoplasma pneumoniae am häufigsten (häufiger als bei Erwachsenen) und der Arzt muss diese Mikroorganismen bei der Therapie mit berücksichtigen (wenn er den verantwortlichen Keim nicht kennt).
Lungenentzündungen durch Pneumokokken sind möglich

 

Atypische Lungenentzündung

Lungenentzündung durch Mycoplasma

Diese Lungenentzündung verläuft gewöhnlich ganz anders als die durch Pneumokokken verursachte Lungenentzündung, denn es bestehen keine lokalen Entzündungen der Alveolen, sondern nur kleine verdichtete Areale.
Trotzdem ähnelt die radiologische Aufnahme eines Patienten mit Mykoplasmenpneumonie jenen einer rein bakteriellen Lungenentzündung.

Die Lungenentzündung durch Mykoplasmen wird oftmals von einer Entzündung der oberen Atemwege begleitet, zum Beispiel von:

Gewöhnlich tritt das bei einer rein bakteriellen Lungenentzündung nicht auf.
Ein anderes häufiges Symptom bei dieser Art der Infektion sind Kopfschmerzen.
Wie bei der viralen Lungenentzündung besteht keine relevante Leukozytenerhöhung, sondern eine leichte Lymphozytose, und die Entzündungsparameter (Blutsenkung und CRP) sind nicht erhöht.

Lungenentzündung durch Chlamydien
Die Infektion mit Chlamydia trachomatis kann sich bis 4 Monate nach der Geburt manifestieren, und zu Beginn zeigt sie sich als virusbedingte Bronchiolitis.
Differentialdiagnostisch muss man daran denken, dass Chlamydien während der Geburt übertragen werden. Sie sind also im Körper des Kindes seit der Geburt vorhanden.
Die Infektion kann mit einer Konjunktivitis beginnen, gefolgt von einer über Wochen anhaltenden Rhinitis, die sich zu einer Lungenentzündung weiterentwickeln kann.

Bei einer Bronchiolitis durch das Respiratory-Syncytial-Virus beginnt die Infektion wie ein Schnupfen mit hartnäckigem Husten, der sich in wenigen Tagen verschlimmert.
Auch wenn sich die Symptome ähneln, unterscheidet sich der klinische Verlauf und für die Diagnose ist die Entwicklungsgeschichte wichtig.

Die Lungenentzündung durch Chlamydia ist sehr selten, hingegen tritt die Lungenentzündung
durch Chlamydia trachomatis beim Frühgeborenen sehr häufig auf.
Dieses Bakterium kann eine Lungenentzündung bei einem Kind mit HIV-Infektion verursachen.

 

Unterschied zwischen bakterieller und viraler Lungenentzündung

Charakteristische Symptome bei einer bakteriellen Lungenentzündung

Anfangssymptome bei viraler Lungenentzündung

 

Komplikationen der Lungenentzündung bei Kindern

Mögliche Komplikationen der Lungenentzündung sind:

  • Pleuraerguss,
  • Pleuraempyem (Ansammlung von eiterhaltiger Flüssigkeit). Die Lobärpneumonie ist gewöhnlich gekennzeichnet durch einen keimhaltigen Pleuraerguss, der die Bildung von Fibrin anregt. Diese Substanz bildet Säckchen, in denen sich das Antibiotikum nur geringfügig konzentriert.

 

Wie erkennt man sie? Diagnose der Lungenentzündung bei Kindern

Bakterielle Lungenentzündung
Vor allem beim Streptokokkentyp wird das Lungengewebe kompakt und weiß, rot oder grau.
Bei der Auskultation hört der Arzt ein grobes und feines Knistern.
Die bakterielle Lungenentzündung manifestiert sich mit:

  • hohem Fieber und Schüttelfrost,
  • produktivem Husten,
  • Sepsis (Symptome einer allgemeinen Infektion des gesamten Körpers).

Betroffen ist meist ein Lungenlappen, das klinische Bild ist ziemlich ausgeprägt.

Körperliche Untersuchung

Bei der Auskultation kann der Arzt hören:

  • einen leisen und gedämpften Ton,
  • oberflächliche Bronchialatmung,
  • feine Rasselgeräusche (diese treten zu Beginn und am Ende des Verlaufes der Lungenentzündung auf).

 

Untersuchungen der Lungenentzündung bei Kindern

RöntgenbildDas Röntgenbild ist positiv, es erscheint ein klassisches Dreieck, trapez- oder keilförmig undurchsichtig (weiß). Wenn das Röntgenbild nicht diese Art, sondern eine einfache Verdichtung zeigt, gibt das keinen präzisen Hinweis.

Blutuntersuchungen

  • Erhöhung der Neutrophilen (weiße Blutkörperchen). Man muss dabei beachten, dass Kinder von 5-6 Jahren im Vergleich zu Erwachsenen eine umgekehrte Leukozytenformel haben.
  • Es gibt mehr Lymphozyten als Neutrophile, daher weist das Ergebnis von 60-70% Neutrophile auf eine Neutrophilie hin.
  • Blutsenkung und CRP sind erhöht.

 

Was sollte man tun? Therapie der Lungenentzündung bei Kindern

Die Therapie hängt von den Mikroorganismen ab, die bei Kindern in diesem Alter am häufigsten eine Lungenentzündung hervorrufen.
Im Zweifelsfall, oder wenn die Kinder sehr klein sind oder ihr Allgemeinzustand beeinträchtigt ist, kann der Arzt mit einer Antibiotikatherapie beginnen.

Man sollte den Beginn der Behandlung mit Antibiotika bei größeren Kindern (zum Beispiel im Schulalter) abwarten und verzögern bei:

  • guten allgemeinen Bedingungen,
  • leichter Dyspnoe und leichtem Fieber,
  • nicht für Lungenentzündung typischen Auskultationsbefunden.

 

Lungenentzündung bei Babys

Bei Babys wird immer die Behandlung auf eine septisch-bakterielle Lungenentzündung erfolgen, auch wenn das Kleinkind keine entsprechenden Symptome zeigt, weil sie sich in kurzer Zeit zu einer systemischen bakteriellen Infektion weiterentwickeln kann.
Aus diesen Gründen verordnet der Arzt:

  • ein Penicillin,
  • ein Aminoglykosid.

Auf diese Weise werden grampositive und gramnegative Bakterien bekämpft.

Das Baby gilt als immunsupprimiert, daher ist eine allgemeine Behandlung erforderlich, wobei der intramuskuläre Weg möglichst vermieden werden sollte.
Im Allgemeinen verschreibt der Arzt zwei Medikamente in Kombination:

  • Ampicillin 100 mg pro kg Körpergewicht am Tag in 3-4 Gaben intravenös oder intramuskulär,
  • Aminoglykosid, zum Beispiel Netilmicin, 7,5 mg pro kg Körpergewicht am Tag in 2 Gaben intravenös oder intramuskulär.

Alternativ dazu kann man Penicillin mit einem Cephalosporin der III. Generation verabreichen:

  • Cephalosporin der III. Generation intravenös oder intramuskulär (zum Beispiel Ceftazidim 50-100 mg pro kg Körpergewicht am Tag in 2 Gaben),
  • Aminoglycosid.

In manchen Fällen, zum Beispiel, wenn der Verdacht einer Staphylokokkeninfektion besteht, wird ein Antibiotikum mit einer starken Anti-Staphylokokken-Wirkung (zum Beispiel Teicoplanin) hinzugefügt.

 

Säuglinge unter 6 Monaten

Bei Säuglingen unter 6 Monaten ist die bevorzugte Therapie ein Cephalosporin der III. Generation, zum Beispiel:

  • Ceftriaxon 50-100 mg pro kg Körpergewicht am Tag alle 24 Stunden und über 10 Tage, oder
  • Ceftazidim 50-100 mg pro kg Körpergewicht am Tag in 2 Gaben (auch bei Pseudomonas).

Cephalosporin ist wirksam bei:

  • Haemophilus influenzae,
  • Pneumococcus,
  • Staphylococcus, der auf Methicillin reagiert.

Im Allgemeinen decken diese beiden Medikamente Gram-Infektionen gut ab, während Ceftriaxon (und auch Cefotaxim, das sehr ähnlich ist) das einzige Cephalosporin ist, das auch gegen grampositive Bakterien eine deutliche Wirksamkeit zeigt.§
Die einzige zu beachtende Kontraindikation ist die, dass bei hohen Dosen die Bildung von Gallensteinen begünstigt wird.

Wird jedoch eine atypische Lungenentzündung vermutet, zum Beispiel durch Chlamydia trachomatis oder Mycoplasma, ist das spezifischere Medikament ein Makrolid.
Ein Makrolid wird verschrieben bei:

  • Konjunktivitis,
  • Erhöhung der Eosinophilen.

Achtung: Bei Kindern unter einem Lebensjahr kann die Staphylokokken-Lungenentzündung sehr schwerwiegend werden.

Für die Diagnose sind zystische Veränderungen grundlegend, die im Thoraxröntgenbild zu sehen sind.

 

Kinder von sechs Monaten bis zu 5 Jahren

Ist der Säugling älter als sechs Monate, aber noch vor dem 5. Lebensjahr, empfiehlt der Arzt:
Amoxicillin in hoher Dosierung (50-100 mg pro kg Körpergewicht am Tag in 3 Gaben)
Oder
Amoxicillin-Clavulansäure (in der gleichen Dosierung wie Amoxicillin in 3 Gaben)
Oder
Cephalosporin der II. oder III. Generation oral, vor allem, wenn zuvor ein Antibiotikazyklus erfolgt ist.

Bei einem Therapieversagen nach 48 Stunden der Antibiotikaverabreichung handelt es sich wahrscheinlich um:

  • Eine Virusinfektion,
  • Eine Mykoplasmeninfektion (auch wenn das Kind jünger als 5 Jahre ist).

In diesem Fall empfiehlt der Arzt, ein Makrolid hinzuzufügen.
Bei einer allgemeinen oder respiratorischen Verschlechterung kann der Arzt eine Krankenhauseinweisung veranlassen.

 

Kinder über 5 Jahren

Kinder über 5 Jahren werden zunächst wegen der hohen Neigung zu Mykoplasmeninfektionen zu Beginn mit einem Makrolid behandelt:

  • Erythromycin,
  • Clarithromycin,
  • Rokitamycin,
  • Josamycin,
  • Azithromycin.

Erythromycin kann beachtliche Nebenwirkungen haben, besonders im gastrointestinalen Bereich.
Tatsächlich wenden viele Ärzte bei Kindern im Alter zwischen 6 Monaten und 5 Jahren die gleiche Therapie wie bei Säuglingen an und fügen nur im Falle des Versagens ein Makrolid hinzu.

Zeigt der Patient innerhalb von 48 Stunden keine Reaktion, muss man einige Überlegungen anstellen:

Wenn das klinische Erscheinungsbild leichtgradig ist und keine besonderen Sorgen bestehen, kann man:

  • bei Verdacht auf eine Viruserkrankung mit der Makrolidtherapie zu prophylaktischen Zwecken fortfahren,
  • ein Cephalosporin der III. Generation intramuskulär hinzugeben, wenn eine atypische Lungenentzündung (zum Beispiel durch Mycoplasma) oder durch resistente Keime vermutet wird.

Wenn hingegen das klinische Bild immer schwerwiegender wird, muss man in Betracht ziehen:

  • die Möglichkeit einer Komplikation, zum Beispiel:
    • einen Pleuraerguss,
    • ein Empyem,
    • eine kolliquative Lungenentzündung bei Staphylococcus aureus,
  • eine Lungenentzündung, die durch einen unüblichen Erreger verursacht wurde,
  • eine beim Kind zugrundeliegende Pathologie (wie Immunschwäche).

In diesen Fällen empfiehlt der Arzt die Einweisung in ein Krankenhaus.

Wenn die Situation gravierend ist, kann der Arzt zwei sich ergänzende Antibiotika verordnen:

  • Penicillin,
  • Makrolid.

Die Antibiotikatherapie wird für mindestens 10 Tage verordnet, folglich noch etwa 2-3 Tage nach erfolgter Heilung.

Einst wurden hohe Dosen von Chinolonen wie Ciprofloxacin bei Kindern verwendet, doch einige Studien an Tieren haben gezeigt, dass dabei bei Jungtieren Fehlbildungen im Knorpelwachstum auftreten.
Aus diesem Grund sind Chinolone in der pädiatrischen Therapie nicht mehr zugelassen, außer bei Patienten, die noch unter anderen Krankheiten leiden, wie:

  • zystische Fibrose,
  • neuromuskuläre Erkrankungen,
  • Krankheiten, bei denen die Schutzwirkung der Flimmerhärchen im Atmungsapparat und des Schleims verringert sind.

In diesen Fällen können sich Lungenentzündungen durch Pseudomonas aeruginosa entwickeln.

Warum empfiehlt der Arzt eine antibiotische Therapie auch dann, wenn der Patient an einer Virusinfektion erkrankt sein könnte?
Weil es keine absolute Sicherheit gibt und der Arzt Antibiotika auch vorsorglich verschreibt gegen:

  • bakterielle Infektionen,
  • Otitis

Allerdings entsteht nach einigen Studien trotzdem eine bakterielle Infektion und die antibiotische Abdeckung führt zu einer Resistenz der Bakterien gegen das Antibiotikum, wodurch die Behandlung der Infektion immer schwieriger wird.

Demzufolge:

  • Wenn das Kind stationär behandelt wird, kann man ein Absetzen des Antibiotikums versuchen, denn im Falle einer Verschlechterung kann man sofort einschreiten.
  • Verbleibt das Kind hingegen zu Hause, sollte die Antibiotikatherapie vorsichtshalber nicht unterbrochen werden.

 

Therapie bei einem Empyem

Bei Ansammlung einer eitrigen Flüssigkeit in der Pleurahöhle müssen Antibiotika verabreicht werden, und zwar:

  • in höheren Dosen,
  • über einen längeren Zeitraum.

Es kann eine Ableitung der angesammelten Flüssigkeit erfolgen:

  • mittels video-assistierter Thorakoskopie, um Verwachsungen zwischen zwei Pleurablättern zu lösen,
  • durch Anlegen einer Saugdrainage,
  • mittels Durchführung einer Pleurahöhlenspülung mit Urokinase (Substanz, die den Abbau von Fibrin begünstigt).

Eine Verdickung der Pleura und eine Vernarbung (konstruktive Pleuritis) müssen verhindert werden, denn diese verhindern eine korrekte Entfaltung der Lungen.
In den letzten Jahren hat sich die Anzahl von Pleuraempyemen bei Kindern erhöht.
Wahrscheinlich ist das die Folge der Verbreitung des Pneumokokken-Impfstoffs (vor allem des heptavalenten). Die Anzahl von Pneumokokken-Lungenentzündungen ist zurückgegangen, doch sind aggressivere Pneumokokken-Stämme zurückgeblieben, die viel leichter ein Empyem verursachen können.

In dieser Gruppe von Kindern wird Amoxicillin + Clavulansäure gewöhnlich nicht verabreicht, weil Makrolide generell ausreichend sind, außer bei Infektionen mit beta-hämolytischen Streptokokken der Gruppe A, die jedoch nur selten auftreten.

 

Wann muss ein Kind mit Lungenentzündung stationär behandelt werden?

Man muss dazu verschiedene Aspekte bewerten:

  • Das Alter – ist das Kind klein, empfiehlt der Arzt oft die stationäre Behandlung. Ältere Kinder werden oftmals zu Hause behandelt, außer der Allgemeinzustand verschlechtert sich oder es besteht Atemnot.
  • Das Allgemeinbefinden (Isst das Kind? Atmet es gut?).
  • Notwendige besondere Behandlungen: intravenöse Therapie oder Sauerstoffgabe.
  • Zuverlässigkeit der Familie.

Das Kind wird nicht stationär behandelt nur weil es:

  • Rasselgeräusche aufweist.
  • Im Röntgenbild eine sichtbare Verschattung hat.

 

Genesungszeiten der Lungenentzündung bei Kindern

Die Genesungszeiten hängen ab von:

  • den Mikroorganismen, die das Problem verursacht haben,
  • dem Allgemeinzustand des Kindes,
  • Komplikationen, die eintreten können.

Im Allgemeinen heilt die Erkrankung bei Kindern in drei und sechs Wochen nach Auftreten der Symptome.

 

Impfstoff gegen Lungenentzündung

  1. Die Lungenkomplikationen durch Grippeviren sind der Grund dafür, weshalb der Arzt eine Grippeimpfung empfiehlt.
  2. Oftmals werden diese Komplikationen durch bakterielle Superinfektionen verursacht oder verschlimmert.
  3. Soweit es Streptococcus pneumoniae betrifft, gibt es eine Anti-Pneumokokken-Impfung, doch die bakteriellen Serotypen sind so vielfältig, dass ein Impfschutz ziemlich begrenzt ist, auch wenn ein heptavalenter Impfstoff verwendet wird.
  4. Obwohl letzterer ziemlich gut gegen Pneumokokkeninfektionen schützt (Pneumokokken sind die Bakterien, die eine Meningitis verursachen), schützt er nicht vor denen, die eine Lungenentzündung verursachen.
  5. Die Impfung gegen Haemophilus Influenzae schützt vor den meisten Stämmen und hat die Zahl der Kinder, die an Lungenentzündung erkranken, verringert.

 

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