Ischias oder Ischialgie

Ischias oder Ischialgie
Die Definition von Ischias (oder Ischialgie bezeichnet) lautet wie folgt: “eine Reihe von Symptomen, deren Ursprung in der Nervenwurzel eines Lenden- oder Sakralwirbels liegt und die sich über den gesamten Verlauf des Ischiasnervs bis zum Fuß ausbreiten”, denn wenn ein Nerv komprimiert ist, müssen die Symptome in allen Körperregionen auftreten, die von ihm durchquert werden.


Eine echte Ischialgie tritt sehr selten auf; leider treffe ich oft auf Patienten, denen sie fälschlicherweise diagnostiziert wurde, nur weil sie Schmerzen zwischen Rücken und Knie verspüren.
In Wirklichkeit sind Schmerzen, die aus der Lendenwirbelsäule oder Hüfte kommen und hinten in den Oberschenkel  ziehen, ohne Wade und Knie einzunehmen, nicht durch eine Bandscheibenprotrusion bedingt.

Ein wirkliches Ischiassydnrom ist gewöhnlich ein durch Bandscheibenvorfall bedingter Bandscheibenschaden, d.h. ein Teil der Bandscheibe verschiebt sich nach hinten und drückt auf die Nervenwurzel; drückt die Bandscheibe auf die Osteophyten, das sind durch Arthrose verursachte Kalkablagerungen am Knochen, spricht man von einem harten Bandscheibenvorfall.
Die ersten 2-3 Tage nach dem Auftreten bezeichnet man als akute Ischialgie, danach müssten die Symptome nachlassen bis sie ganz verschwinden, aber bei vielen Patienten bleiben die Schmerzen bestehen und es entwickelt sich eine chronische Ischialgie.
Dauert der Schmerz seit dem ersten Tag beständig an, besteht ein kontinuierlicher Druck auf den Nerv.

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Seitenansicht der Lendenwirbelsäule mit Bandscheibenvorfall oder Schmorl-Knötchen, d.h. die Bandscheibe hat Knorpel und subchondralen Knochen durchstoßen und dringt in den Wirbel ein.

Sind die Wirbel platt, wie oft von Patienten und Ärzten berichtet wird, bedeutet dies eine dehydratisierte Bandscheibe, d.h. sie hat die im Gallertkern enthaltene Flüssigkeit verloren und diesen ausgestoßen. In einigen Fällen besteht eine Sakralisation oder Hemisakralisation von L5, d.h. eine angeborene Fehlbildung des Knochens, wo der natürliche Zwischenraum zwischen zwei Wirbeln fehlt und die Querfortsätze des letzten Lendenwirbels mit dem Kreuzbein verwachsen sind.

Die Nervenwurzeln, die aus den Zwischenwirbellöchern austreten, verschmelzen miteinander und bilden Nervenstämme; der Ischiasnerv wird aus der Vereinigung der Nervenwurzeln der letzten drei lumbalen und der ersten drei sakralen Wirbel gebildet.

Der Nerv leitet sensitive (Sensibilität) und kontraktile (für die Muskelkontraktion) Reize; wenn er durch eine Bandscheibenprotrusion komprimiert wird, ist seine Funktionsweise eingeschränkt, folgende Beschwerden treten auf:

Ischias tritt praktisch nur an einer Extremität auf, das beidseitige Erscheinen ist äußerst selten.
Ich möchte hierzu auf eine in PUBMED veröffentlichte Studie hinweisen, nach der von 36 gesunden Personen mindestens 80% ein Bandscheiben-Bulging und ca. 30% eine Protrusion aufweisen, aber keine Beschwerden empfinden, weil die Kompression des Nervs nicht bedeutend ist; außerdem haben mehr als 75% der Personen mindestens eine gebrochenen Bandscheibe.

Die am häufigsten betroffenen Bandscheiben befinden sich zwischen L5-S1 und  L4-L5, d.h. zwischen dem fünften Lenden- und ersten Sakralwirbel und zwischen viertem und fünftem Lendenwirbel. Ein Bandscheibenvorfall oberhalb von L4 kommt seltener vor, in diesem Fall wird keine Ischialgie verursacht, sondern es machen sich Symptome einer Lumbocruralgie bemerkbar, d.h. Schmerzen in der Leistengegend und im vorderen Innenbereich des Oberschenkels bis zum Knie, entlang des Oberschenkelnervs (Nervus cruralis oder femoralis). Eine Schwangerschaft erhöht die Belastung der Wirbelsäule, was einen übermäßigen Druck  für die Bandscheibe bedeuten könnte; Beugebewegungen führen dann möglicherweise zu einem Bruch der Bandscheibe.

Pseudoischias

In diesem Fall treten die Schmerzen entlang des Ischiasnervs auf und reichen nicht über das Knie hinaus.

 

Inhalt

Was ist die Ursache der Ischialgie?

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Abgeänderter Lasègue-Test

Die Ursache für einen Bandscheibenvorfall ist ein starker Druck, der auf die Bandscheibe ausgeübt wird, wodurch der Faserring (Anulus fibrosus) hinten reißt und der Gallertkern (Nucleus pulposus) zur Nervenwurzel geschoben wird.Wenn man sich mit gestreckten Beinen nach vorn beugt, erhöht sich das auf die Wirbel entladene Gewicht um 600%, die Wirbel nähern sich vorn einander an und distanzieren sich in ihrem Hinterbereich, wobei die Bandscheibe nach hinten gedrückt wird.

Eine der häufigsten Ursachen für einen Bandscheibenvorfall ist das Anheben eines Gewichts vom Boden mit durchgestreckten Beinen.
Auch eine schlechte Sitzposition mit nach vorn gebeugtem Rücken und übereinandergeschlagenen Beinen  kann auf Dauer diese Neuralgie auslösen.Einer meiner Patienten mit Übergewicht hatte eine Zeit lang oft im Sitzen gearbeitet, von morgens bis abends; dann hat er eines Tages beim Aufstehen einen starken Schmerz bis in den Fuß hinein verspürt.

Übergewicht vereint mit Hypotrophie der paravertebralen Muskulatur, die das Ergebnis eines vorwiegend sitzenden Lebensstils mit Bewegungsmangel sind, haben den Bandscheibenvorfall begünstigt.
Eine weniger häufige Ursache für einen Bandscheibenvorfall kann ein

Trauma darstellen, wie z.B. ein Verkehrsunfall, auch wenn dies mit höherer Wahrscheinlichkeit einen zervikalen Bandscheibenvorfall zur Folge hätte.
Sport verursacht gewöhnlich kein Ischiassyndrom, aber eine übermäßige Belastung kann die Bandscheibe unter hohen Druck setzen und bei Vorschädigung könnte sie brechen.

 

Was sind die Symptome der Ischialgie?

Der Patient mit Ischias, der durch einen Bandscheibenvorfall verursacht ist, klagt über unerträgliche Schmerzen entlang des gesamten Nervs, über Verlust von Sensibilität und Kraft, sowie Ameisenkribbeln im Fuß.

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Übung: Vorbeugen der Wirbelsäule

Je nach Art des Bandscheibenvorfalls kann der Patient hinken oder sich stets zu einer Seite gebeugt halten.
Der  Schmerz ist kontinuierlich und konstant, er kann bei bestimmten Bewegungen oder Positionen zunehmen.
Diese Patienten haben auch Schwierigkeiten, Fahrrad zu fahren.
Viele Patentien fragen mich: Wie kann ich einen Bandscheibenvorfall haben, wenn ich doch nicht unter Rückenschmerzen leide?

  • Ich möchte präzisieren, dass ich häufig auf Patienten mit unspezifischen Schmerzen treffe, welche vom Gesäßmuskel ausgehen und hinunter in den hinteren Seitenbereich des Oberschenkels bis zum Knie ausstrahlen; in diesem Fall handelt es sich nicht um Ischias, sondern um das Syndrom des Birnenmuskels (Musculus piriformis) und der Außenrotatoren der Hüfte.
    Bei diesen Patienten verlaufen die Tests für Ischias- und Oberschenkelnerv negativ (Tests von Lasègue und Wassermann), d.h. in Rückenlage kann das gestreckte Bein angehoben werden, ohne Schmerzen im Rücken zu verspüren; aber es gibt Bewegungen, die nicht ausgeführt werden können, besonders das, männliche“ Übereinanderschlagen der Beine: der Faber-Test.
    Abgesehen von diesem Bereich kann der Schmerz zur Leistengegend übergehen, in den vorderen Innenbereich des Oberschenkels oder vertikal bis zum Bein ausstrahlen, wobei die Antagonisten des Birnenmuskels (und der Extrarotatoren des Knies), also die Innenrotatoren betroffen sind.

 

  • Eine andere Patientengruppe hat unspezifische Schmerzen im Gesäßmuskel und im hinteren Mittelbereich des Oberschenkels, d. h. auf Höhe der Hüftbeuger; sie können sich mit der Zeit auch auf das Gebiet der Antagonisten verschieben, das ist der vierköpfige Oberschenkelmuskel (Musculus quadriceps femoris).
    Diese Patienten haben Mühe, das Knie zur Brust hochzuziehen, und in schweren Fällen fallen sie bei der Ausübung ihrer gewohnten Tagestätigkeiten hin, weil ihr Bein nachgibt.
    In diesem Fall wird ein Test durchgeführt, bei dem ein Fußtritt nach vorn und hinten ausgeführt wird, wobei sich der Schmerz normalerweise verschlimmert; der Test für die Kompression des Ischiasnervs ist aber negativ.
    In Rückenlage kann der Patient bei angehobenen, angewinkelten Beinen die Hüfte nicht gebeugt halten, wenn der Therapeut sie zur Streckung wegschiebt.

Muskulatur, Oberschenkel

  • Eine seltener auftretende dritte Patientengruppe hat unspezifische Schmerzen außen am Gesäßmuskel und am Oberschenkel, im Bereich der Hüftabduktoren; nach einigen Wochen können sie sich bis zum Spann des Fußes oder in die Oberschenkelinnenseite im Gebiet der Hüftadduktoren (Musculus adductor longus, brevis, gracilis) ausdehnen.
    Es handelt sich hier nicht um Ischias, aber die Schmerzen sind sehr stark und machen sich nachts und besonders morgens gleich nach dem Aufstehen bemerkbar.
    Die Patienten können mit dem betroffenen Bein keinen seitlichen Fußtritt ausführen und auch nicht mit dem gesunden Bein, weil dabei zur Wahrung des Gleichgewichts das Gewicht auf das kranke Bein verlagert wird. Diese Beschwerden sind muskulären oder faszialen Ursprungs, Tests von Lasègue und Oberschenkelnerv sind negativ.

In diesen Fällen versagt die Therapie zur Verringerung des Bandscheibenvorfalls zwangsläufig, weil weder Bandscheibenvorfall noch Protrusion Ursache der Symptome sind.
Der Patient leidet unter Ischialgie, wenn der Schmerz dem Verlauf des Ischiasnervs folgt, auch wenn der Rücken weder beim Abtasten noch während der Bewegung schmerzt.
Mir ist aufgefallen, dass diese unspezifischen Schmerzen häufig bei Patienten auftreten, die einen chirurgischen Eingriff hinter sich haben; auch Physiotherapeuten, die manuelle Therapien entwickelt haben, berücksichtigen die in der Vergangenheit durchgeführten Operationen.
In sehr seltenen Fällen klagen Patienten über bilateral auftretende Symptome, Schweregefühl und Schwäche in beiden unteren Extremitäten.

Die Wahrscheinlichkeit an einer linksseitigen Ischialgie zu leiden ist genauso groß wie eine Erkrankung auf der rechten Seite.
Einige Patienten berichten, dass die Ärzte nach vielen durchgeführten Untersuchungen und Tests die Vermutung äußerten, die Schmerzursache sei psychosomatischer Natur und daraufhin den Patienten zum Neurologen überwiesen oder Antidepressiva verschrieben haben, häufig ohne großen Nutzen.

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Test der Archillessehnenreflexe

Die Ischialgie, auch unter dem Namen “Ischias” bekannt , erzeugt Symptome in einer bestimmten Region des Rückens und der unteren Extremitäten.
Was sie von den drei zuvor beschriebenen Schmerzsyndromen unterscheidet, ist die Tatsache, dass der Bandscheibenvorfall Symptome mit sich bringt, die entlang des Nervenverlaufs wie ein Band ausstrahlen, während das Piriformis-Syndrom und die anderen Muskelbeschwerden einen diffusen Schmerz verursachen.
Bei einer Entzündung des Ischiasnervs treten die Schmerzen im Rücken, Bein, Gesäßmuskel, hinten am Knie, an der  Wade, am Fußknöchel und am Fuß auf.
Bei einer Bandscheiben-Protrusion auf Höhe von L5-S1 durchquert der Schmerz die Gesäßmuskeln, den hinteren Mittelbereich des Oberschenkels und des Beins, den Außenbereich von Knöchel und Fuß bis zum fünften Zeh.

Liegt die betroffene Nervenwurzel bei L4-L5, spürt man die Schmerzen im seitlichen Bereich von Gesäßmuskel, Oberschenkel und Bein, bis zur Mitte der Wade; dann strahlen sie nach vorn auf den Spann bis in die Fußmitte aus, sowohl in den Fußrücken als in die Fußsohle.
Die Nerven des Lenden-Kreuz-Geflechts (Plexus lumbosacralis) durchlaufen auch den Beckenbereich: Hoden, Eierstöcke, Blase usw.
Der Patient mit Bandscheibenvorfall kann auch unter Harn- oder Stuhlinkontinenz leiden, was aber relativ selten vorkommt.
 Nervenschmerz ist furchtbar, der schlimmste Schmerz überhaupt, zusammen mit Knochen- und Knochenhautschmerz; der Patient empfindet ein Brennen.

Im Falle eines Ischiassyndroms sind die Patienten in der akuten Phase im Bett blockiert und haben Schwierigkeiten aufzustehen.
Die  schlimmsten Bewegungen sind das Umdrehen im Bett, das Anziehen von Stümpfen und Schuhen, ein Positionswechsel (sitzen, stehen, liegen) und das Beibehalten einer Position über einen längeren Zeitraum.
Die gewohnten Tagesaktivitäten sind sehr schmerzhaft und beinahe unmöglich.
Seitliches Drehen oder Beugen ist normalerweise zu einer Seite hin schmerzhafter als zur andren.
 Ischias verursacht auch bei größten Schmerzen kein Fieber.

 

Wie erfolgt die Diagnose des Ischiassyndroms?

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Magnetresonanz der Lendenwirbelsäule mit deutlichem Bandscheibenvorfall bei L5-S1.

Es ist nicht ausreichend, die Magnetresonanz der Lendenwirbelsäule zu  begutachten, um Ischias zu diagnostizieren; wenn eine Protrusion oder ein Bandscheibenvorfall den Duralsack eindrückt, kann die Kompression des Nervs die Symptome des Ischiassyndroms auslösen. Es gibt wichtige Tests, wie der von Lasègue, der darin besteht, in Rückenlage das gestreckte Bein anzuheben, oder auf den Fersen zu gehen. Beim Arztbesuch muss der Patient seine Symptome genau in Art und Lage beschreiben; die Anamnese ist besonders wichtig, um nicht-orthopädische Ursachen auszuschließen, wie solche die onkologischer, systemischer, rheumatologischer u.ä.Natur sind.
Der Patient muss dem Arzt mitteilen, ob er unkorrekte Bewegungen durchgeführt oder Traumata erlitten hat.
Ist die Ursache der Schmerzen nicht einem Bandscheibenvorfall zuzuordnen, sondern sind diese unspezifischer Art oder hat der Patient schlicht keinen Bandscheibenvorfall, werden motorische Tests durchgeführt, weil bei einigen Bewegungen Schmerz ausgelöst oder eine übermäßige Schwäche deutlich wird.
In diesem Fall spricht man nicht länger von Ischialgie sondern von einer Alteration des Bindegewebes, d.h. der Produktion von neuem, für die Reparaturprozesse typischem Kollagen.
Folglich bilden sich zwischen den Muskelfasern Kollagenbrücken, die einen Nerv einklemmen oder abschnüren; dies führt zu einem Kraftverlust und Schmerzen, die man in manchen Fällen auch im Stillstand verspürt.

 

Was tun? Welches ist die richtige Therapie?

Anatomische Sicht von oben auf eine vorgefallene Bandscheibe, Physiotherapie, Rehabilitation und Bewegungstherapie
Sicht von oben auf eine vorgefallene Bandscheibe.
© turhanerbas – Fotolia.com

Klagt der Patient über einen unspezifischen Schmerz, der sich nicht auf Ischias zurückführen lässt, sind die Therapien für einen Bandscheibenvorfall zum Scheitern verurteilt, weil versucht wird, eine Verletzung zu heilen, die gar nicht besteht oder keine Schmerzen verursacht.
Es gibt weder einen Leitfaden noch ein Standardprotokoll zum Heilen dieser Beschwerden, man muss die Therapie auf den jeweiligen Patiententyp abstimmen. Ozontherapie und chirurgischer Eingriff dürfen nur bei Patienten angewandt werden, die die unverwechselbaren Symptome  des Bandscheibenvorfalls aufweisen. Leider gibt es eine große Anzahl an Patienten, die nach der Operation die Lumbalgie weiterhin verspüren; deshalb wird ein guter Neurochirurg den Patienten gründlich untersuchen und analysieren und es nicht beim Betrachten der Resonanzbilder belassen.

Die Rehabilitation nach der Operation ist recht langwierig, zur Normalität braucht es etwa 2 Monate Therapiezeit.
Ein weiterer Fehler, den ich häufig beobachten kann, liegt darin, dass der an Ischialgie leidende Patient  im Fitnesscenter oder zu Hause ein Programm zur Stärkung der Bauchmuskeln durchführt; das Heilmittel liegt hier gerade im Vermeiden solcher Übungen, bis der Schmerz verschwindet.
Wir werden häufig von Patienten gefragt, ob eine Wärme– oder Kältebehandlung der schmerzenden Partien sinnvoll sei; bei akutem Ischias sollten sowohl Wärme- als auch Kältetherapien besser vermieden werden; in den nachfolgenden Tagen lindert Wärme die Kontrakturen und kann dem Patienten Erleichterung verschaffen.
Die Physiotherapie kann bei  Protrusion oder Bulging der Bandscheibe, d.h. wenn die Fasern des äußeren Faserrings  nicht vollständig gerissen sind, ausgezeichnete Ergebnisse erzielen.

Ist die Bandscheibe ausgestoßen und wandert, wenn also ein Teil ihres Gallertkerns aus seinem anatomischen Sitz ausgetreten ist und sich über den Faserring hinaus verschoben hat, kann der Patient bei großen Schmerzen mit Laser, Ozontherapie oder chirurgischem  Eingriff behandelt werden.
Heutzutage wird nur einer von 400 Patienten mit Bandscheibenvorfall operiert, in allen anderen Fällen sind Physiotherapie oder andere Therapieformen ausreichend.

Ist das Ischiassyndrom durch eine Bandscheibenprotrusion verursacht, eignet sich am besten die McKenzie-Methode; dabei wird die Bandscheibe durch die Einhaltung gewisser Positionen, die Durchführung von Freiübungen oder durch Pression von Patient und Therapeut wieder in ihren anatomischen Sitz gedrückt.

Nach der Heilung ist die beste Therapie zur Vorbeugung von Rückfällen Haltungsgymnastik und Stretching, mit dem Laufen sollte dagegen ausgesetzt werden, bis die Entzündung des Ischiasnervs abgeklungen ist.
Instrumentale Therapien wie Tecar® und Laser können die Intensität der Symptome abschwächen, aber eine Besserung ist nur vorübergehend und das Problem wird schwerlich gelöst.

Wird der Schmerz nicht durch die Kompression des Ischiasnervs ausgelöst, bevorzuge ich zur Beseitigung der Ursache manuelle Therapien, wie die osteopathische Therapie oder die myofasziale Manipulation von L. Stecco.
Diese Methode dient der Auflösung der Kollagenbrücken, die den Nerv einklemmen und Schmerz verursachen. Sie besteht in einer 5- bis 10-minütigen Massage- bzw. Manipulationstechnik an einigen Punkten des Körpers, um die überschüssigen Kollagenbrücken zu entfernen. Jede Therapie muss unbedingt durch eine Haltungskorrektur begleitet werden, bei nachts oder am frühen Morgen auftretenden Schmerzen kann eine neue Matratze oder ein neuer Sprungrahmen hilfreich sein; außerdem ist eine kontrollierte Sitzhaltung auf Stuhl, Sessel und Sofa wichtig. Die Bandscheibe heilt nicht, aber der Patient empfindet keinen Schmerz mehr.

Die Instrumentaltherapien können helfen, Entzündung und eventuelle Verspannungen zu heilen, aber sie können die Bandscheibe nicht wieder an ihren Platz bringen, dazu braucht es eine mechanische Therapie.
Normalerweise verschreibt der Arzt keine nichtsteroidalen Antirheumatika (wie Dolormin oder Voltaren), weil ihre Wirkung zu schwach ist, sondern eher Kortisonpräparate.

Kortisonhaltige Medikamente (Bentelan, Orudis, Feldene u.ä.) agieren durch Beseitigung der Entzündung bzw. der internen Schwellung, die durch den Bandscheibenbruch entstanden ist; in einigen Fällen wird die Kompression des Nervs gelöst, aber nicht die Ursache der Beschwerden.
Der Arzt empfiehlt gegen Muskelverspannungen außerdem häufig muskelentspannende Mittel (Muskelrelaxantien), wie beispielsweise Muscoril.
Das problematische an diesen Medikamenten sind die zahlreichen Kontraindikationen und Nebenwirkungen.
Pflaster mit entzündungshemmenden Wirkstoffen sind Medikamente mit langsamer Wirkstofffreisetzung, die mehrere Stunden lang auf der Haut aufliegen, aber diese Behandlung ist zu sanft und nicht ausreichend wirkungsvoll; Kortisonspritzen zeigen bessere Ergebnisse.

Infiltrationen,Fluoroskopie,Höhe,L4-L5
Infiltrationen mit Fluoroskopie auf Höhe von L4-L5

 

Natürliche Heilmethoden

Von den natürlichen und alternativen Behandlungsmethoden kann Shiatsu die Muskelverspannungen mildern, weil seine Wirkung auf ein energetisches Neugleichgewicht abzielt, aber es löst nicht die Ursache der Symptome. Einige Patienten wenden sich an einen  Homöopathen oder kaufen Produkte aus Heilpflanzen, was aber keinen wissenschaftlich erwiesenen Nutzen bringt.
Der Arzt verschreibt häufig Vitaminpräparate (vor allem Vitamin B12), um die Heilung zu beschleunigen.

In der akuten Phase sollte längeres Gehen vermieden werden, weil sich der Druck auf die Bandscheibe erhöht; nach ein paar Tagen können gemäßigte Spaziergänge unternommen werden. Schwimmen ist ein ausgezeichneter Sport; bei korrekter Ausführung wird die Wirbelsäule traktiert und die Muskulatur gestärkt; Schwimmen kann helfen, die Symptome zu lindern, ist aber keine definitive Therapie.
Nach der Heilung  sollte im Fitnessstudio ein Fitnessprogramm  mit speziellen Übungen, Yoga oder Pilates ausgeübt werden, wobei aber stets die Schmerzschwelle zu berücksichtigen ist.

 

 Wie lange dauert die Heilung? Wie lange hält der Schmerz an?

Es gibt keine genaue Zeitangaben zur Länge der Krankheit, jede Person spricht anders auf die Therapien an; einige Patienten heilen in wenigen Tagen, weil die Schmerzen nur durch eine Entzündung, bedingt durch den Bruch der Bandscheibe, verursacht sind. Sind Protrusion oder Ostephyten die Schmerzursache, kann die Heilung mehrere Monate dauern.

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