Infektiöse und primär sklerosierende Cholangitis

 

Die infektiöse Cholangitis ist eine Infektion der Gallenwege, die aufgrund eines Gallestaus auftritt, der die Besiedlung entlang der Gallengänge mit Bakterien begünstigt.

Die Bezeichnung „Cholangitis“ bezieht sich auf die Entzündung der Gallengänge, während die Bezeichnung „sklerosierend“ sich auf eine Verhärtung und eine Fibrose der Gallengänge bezieht, die durch eine chronische Entzündung entstehen.

Die primär sklerosierende Cholangitis ist eine fortschreitende Krankheit, die Leberschäden und eventuell auch ein Leberversagen verursacht.

Die sklerosierende Cholangitis ist eine Krankheit der Gallenwege in der Leber.

Bei der primären sklerosierenden Cholangitis entzünden sich die intrahepatischen und extrahepatischen Gallengänge, sie vernarben, verdicken, verengen und verschließen sich letztendlich.

Der Verschluss der Kanäle kann Bauchschmerzen, Juckreiz, Ikterus, Infektionen der Gallenwege (Cholangitis) und Leberfibrose verursachen, die zu Zirrhose und Leberversagen führen.

 

Entwicklung der infektiösen Cholangitis

Die Gallenflüssigkeit ist normalerweise steril. Nur, wenn der Duktus Choledochus verschlossen ist und sich der Gallefluss verringert (Gallestau), kann eine Infektion auftreten.
Der Begriff Leberfieber wurde im Jahr 1887 zum ersten Mal von Charcot in einem öffentlichen Bericht verwendet.
Die Charcot-Trias umfasst:

  1. Intermittierendes Fieber, begleitet von Schüttelfrost,
  2. Bauschmerzen im oberen rechten Quadranten,
  3. Ikterus.

Die verschließende akute Cholangitis wurde von Reynolds und Dargan 1959 als ein Syndrom definiert, das neben durch Gallengangsverschluss verursachtes Fieber, Ikterus und Bauchschmerzen zu Lethargie, geistiger Verwirrtheit und Schock führt.
Diese fünf Symptome wurden als Reynolds-Pentade bezeichnet.

 

Leberzirrhose, Fibrose, Ikterus, gelb

Die Infektion kann sich auch aufgrund einer akuten Gallenblasenentzündung oder infolge einer Untersuchung, die sogenannte Endoskopische-retrograde-Cholangiopankreatikographie (ERCP), retrograd bis zum Duktus Choledochus entwickeln.
Die Bakterien, die am häufigsten eine Infektion verursachen, sind: Escherichia coli, Klebsiella Spp., Enterobakterien Spp., Enterokokken und Streptokokken.

 

Ursachen der infektiösen Cholangitis

Die Cholangitis ist eine Entzündung der Gallengänge.
Sie wird gewöhnlich durch eine bakterielle Infektion verursacht, die auftreten kann, wenn der Gallengang aufgrund eines Lebertumors, durch Gallensteine oder eine andere Erkrankung blockiert wird.

Die Choledocholithiasis ist die häufigste Ursache der infektiösen Cholangitis (auch bekannt als aufsteigende Cholangitis).
Choledocholithiasis ist die Bezeichnung dafür, dass im letzten Trakt der Gallenwege, der in den Dünndarm endet, Steine vorhanden sind.

Die Infektion, die diese Erkrankung verursacht, kann sich auch auf die Leber ausbreiten.

 

Was verursacht die primär sklerosierende Cholangitis?

Die Ursache der primär sklerosierenden Cholangitis ist unbekannt.
Ein Teil der Patienten (etwa 10%) mit einer sklerosierenden Cholangitis hat eine schnell fortschreitende Krankheitsform mit Bauchschmerzen, Fieber und Juckreiz, die gut auf eine Behandlung mit Kortikosteroiden anspricht.
Da Kortikosteroide bei der Behandlung von Autoimmunerkrankungen wie Colitis ulcerosa, Morbus Crohn und systemischem Lupus erythematodes angezeigt sind, glaubt man, dass diese kleine Untergruppe von Patienten mit sklerosierender Cholangitis unter einer Autoimmunkrankheit leidet, die die sklerosierende Cholangitis verursacht.

 

Was sind die Symptome der infektiösen Cholangitis?

Symptome der Cholangitis können von geringgradig bis hochgradig auftreten, darunter sind:

Anzeichen und Symptome der primär sklerosierenden Cholangitis sind:

  • Bauchschmerzen
  • Schüttelfrost
  • Durchfall
  • Müdigkeit
  • Fieber
  • Juckreiz
  • Gewichtsverlust
  • Ikterus

Die primär sklerosierende Cholangitis muss in der Anfangsphase nicht unbedingt Symptome verursachen.
In manchen Fällen ist das einzige Anzeichen dieser Störung eine Anomalie in der Blutuntersuchung, die höhere Leberwerte anzeigt.

 

Komplikationen der infektiösen Cholangitis

Patienten mit infektiöser Cholangitis können Leberabszesse und eine Leberinsuffizienz, eine Bakteriämie und eine durch Gram-negative Bakterien verursachte Sepsis entwickeln.
Die schwere akute Cholangitis kann zu septischem Schock, akutem Nierenversagen und kardiovaskulären, neurologischen, respiratorischen und hepatischen Störungen führen.
Patienten, die mit einer perkutanen Drainage oder endoskopisch behandelt wurden, können eine intraabdominale oder perkutane Blutung, eine Sepsis, Fistel und Gallenflüssigkeitsverlust entwickeln.

 

Welches sind die Komplikationen einer sklerosierenden Cholangitis?

Zirrhose
Mit Fortschreiten der primär sklerosierenden Cholangitis können sich eine Leberzirrhose (irreversible Fibrose der Leber) und Leberversagen entwickeln.
Die primäre sklerosierende Cholangitis ist eine der häufigsten Gründe für eine Lebertransplantation.
Patienten mit fortgeschrittener Zirrhose können häufige Infektionen, Knöchelödeme, Wasseransammlung im Bauch (Aszites), Blutungen durch eine Ruptur von Ösophagusvarizen und geistige Verwirrtheit bis hin zum Koma (heaptische Enzephalopathie) entwickeln.

Cholangitis
Die Verengung der Gallengänge kann zu bakterieller Infektion (Cholangitis) führen.
Bakterielle Infektionen können sich über den Blutkreislauf verbreiten (eine Erkrankung, die Sepsis genannt wird).
Die Sepsis kann zu Schäden der Nieren und Lungen und sogar bis zum hypovolämischen Schock führen.

Cholangiokarzinom
Das Cholangiokarzinom (Karzinom der Gallengänge) tritt am häufigsten bei Patienten mit primär sklerosierender Cholangitis auf.
Es wird geschätzt, dass 9-15% der Patienten mit primär sklerosierender Cholangitis ein Gallengangskarzinom entwickeln, eine Krebsart mit einer geringen Überlebensrate.

Dickdarmkrebs
Patienten mit Colitis ulcerosa und primärer sklerosierender Cholangitis haben ein größeres Risiko, einen Dickdarmtumor zu entwickeln als Patienten, die nur eine Colitis ulcerosa haben.

Leberinsuffizienz
Die chronische Entzündung der Gallenwege in der Leber kann Zirrhose, Leberzelltod und schließlich Leberinsuffizienz verursachen

 

Diagnose der primär sklerosierenden Cholangitis

Primär sklerosierende, Cholangitis

Die Untersuchungen zur Diagnoseerstellung einer primär sklerosierenden Cholangitis sind:

Blutuntersuchung
Die häufigste Anomalie ist die hohe alkalische Phosphatase oder ein erhöhter Spiegel von GGT (Gamma-Glutamyl-Transferase).

Die Werte der Transaminasen in der Blutuntersuchung können etwas erhöht sein.
Das Bilirubin ist erhöht, wenn sich die Krankheit in einer fortgeschrittenen Phase befindet.
Mit Fortschreiten der Erkrankung übersteigen das Albumin im Blut und die Prothrombin–Zeit (PTT) die normalen Werte.
Immunglobulin G (IgG), IgM und die Spiegel der Globulinfraktionen können erhöht sein.
Erhöht sein können auch Werte von Gammaglobulinämie, perinukleäre anti-neutrophile cytoplasmatische Antikörper, anti-Cardiolipin-Antikörper und antinukleäre Antikörper.

Die Ultraschalluntersuchung ist die Eingangsuntersuchung und kann Erweiterungen der Gallengänge in der Leber sowie Veränderungen in der Milz aufzeigen; allerdings ist sie zur Diagnoseerstellung unzureichend.

Die endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreatikographie (ERCP) ist die wichtigste Untersuchung bei der Diagnose, ist jedoch invasiv.
Die transhepatische Cholangiographie kann durchgeführt werden, wenn die ERCP nicht angewendet werden kann. Allerdings handelt es sich dabei um eine anderweitige invasive Untersuchung.

Die Cholangiopankreatikographie mit Magnetresonanztomographie (MRCP) ist die nicht-invasive Alternative zur ERCP, die immer zunehmender genutzt wird.
Die Magnetresonanz kann zum Ausschluss anderer Erkrankungen und zur Bewertungen des Gallengangsystems hilfreich sein.

Selten erfolgt eine Leberbiopsie, die dazu beitragen kann, das Stadium der Erkrankung zu bestimmen.
Eine Technik aus jüngster Zeit, die transiente Elastographie (Fibroscan ®), ist eine nicht invasive Methode zur Feststellung der Leberzirrhose bei Patienten mit chronischer Lebererkrankung.

 

Therapie der primär sklerosierenden Cholangitis und Medikamente

Viele Medikamente wurden für Patienten mit primär sklerosierenden Cholangitis untersucht, doch bis jetzt haben sich keine Verlangsamung oder ein Aufhalten des Fortschreitens der Lebererkrankung gezeigt.

Medikamentöse Behandlung bei Juckreiz
Medikamente, die gegen Juckreiz helfen können, sind:

  • Antihistaminika, wie Diphenhydramin (Benadryl usw.)
  • Medikamente, die die Absorption von Gallensäuren verhindern, wie Colestyramin (Quantalan usw.)

Medikamentöse Therapie bei Infektionen
Bakterielle Infektionen können bei Menschen mit primär sklerosierender Cholangitis häufig auftreten. Gewöhnlich verschreibt der Arzt dann Antibiotika.

Behandlung bei Gallengangsverschluss
Blockierungen, die an den Gallengängen auftreten, können behandelt werden mit:

  1. Ballonerweiterung und Einsetzen eines Stents.

Dieses Verfahren dient der Öffnung der Blockaden der größten Gallengänge.

Die Ballondilatation ist ein Eingriff, bei dem der Arzt einen feinen Schlauch (Endoskop) mit einem aufblasbaren Ballon an der Spitze (Ballonkatheter) in einen der verschlossenen Gallengänge einführt.
Wenn der Katheter richtig positioniert ist, wird der Ballon aufgeblasen.
Eine zylindrische Metallgitterstruktur, ein sogenannter Stent, kann in die Gallengänge eingeführt werden, um diese dann offen zu halten.

  1. Operation der Gallenwege.

In bestimmten Situationen müssen Verschlüsse in den Gallengängen chirurgisch entfernt werden.
Nach Entfernung der Blockade verbindet der Chirurg die verbleibenden Gallengänge so, dass die Gallenflüssigkeit weiterhin durch den Gallengang fließen kann.

Lebertransplantation

Eine Lebertransplantation ist die einzige bekannte Behandlung zur Heilung der primär sklerosierenden Cholangitis.
Während der Lebertransplantation entfernt der Chirurg die erkrankte Leber und ersetzt sie durch die neue Leber eines Spenders.
Die Lebertransplantation ist Menschen mit Leberversagen oder anderen schweren Komplikationen der primär sklerosierenden Cholangitis vorbehalten.
Ein Rezidiv der primär sklerosierenden Cholangitis nach Lebertransplantation ist möglich, tritt aber nur selten auf.