Hirnblutung: Ursachen und Therapie | Koma und Tod
Die Hirnblutung ist eine Art von Schlaganfall.
Sie wird verursacht durch die Schädigung einer Arterie im Gehirn, was zur Bildung eines Hämatoms in den umliegenden Geweben führt.
Was geschieht bei einer Hirnblutung?
Wenn das Blut aus einer Blutung das Hirngewebe reizt, führt das zu einer Flüssigkeitsansammlung (Hirnödem).
Blut und Flüssigkeit:
- Erhöhen den Druck auf das umliegende Hirngewebe,
- Vermindern die Blutzirkulation,
- Töten Hirnzellen ab.
Die Blutung kann stammen aus:
- Dem Innern des Gehirns,
- Den Häuten, die es umgeben (Dura mater, Arachnoidea und Pia mater),
- Dem Raum zwischen Schädelknochen und Hirnhäuten.
Inhalt
Ursachen für eine Hirnblutung
Bluthochdruck: Wenn ein hoher Blutdruck über längere Zeit nicht entsprechend kontrolliert wird, die Gefäßwände geschwächt sind und sich das Risiko einer intrakraniellen Blutung erhöht.
Da Rauchen ein Risikofaktor für erhöhten Blutdruck ist, wird geraten, mit dem Rauchen aufzuhören.
Pathogenese
Die hypertensive Blutung wird durch Mikroaneurysmen tiefgehender Arterien (die tiefe Hirnstrukturen durchdringen) verursacht.
Die Ruptur der Aneurysmen führt zur Bildung von Blutungen und somit intraparenchymatösen Hämatomen.
Hämatome setzen Substanzen frei, die Flüssigkeiten für eine Osmose anziehen.
Folge ist die Bildung eines Ödems (Ansammlung von Flüssigkeiten) im Umfeld des Hämatoms.
Dieses Ödem kann man am ersten Tag sehen, es erreicht seine größte Ausdehnung zwischen dem 3. und 5. Tag.
Das Ödem kann andere Komplikationen verursachen, zum Beispiel Herniationen.
Aneurysma: Das Blutgefäß schwillt an und die Gefäßwände werden schwächer. Die zarten Wände des Aneurysmas können platzen und zu einer Blutung führen:
- Im Subarachnoidalraum,
- Im Gehirn.
Arteriovenöse Malformation (AVM)
Es handelt sich um Gruppen großer hypertrophierter Arterien, die in den Venen enden, ohne eine Zwischenschaltung von Kapillaren.
Es handelt sich um Blutgefäße, die sehr dichte zentrale Knäuel bilden.
Von hier gehen große Venenkollektoren (Kanäle) aus, die Sammelräume für das Blut sind, das den zentralen Bereich verlässt.
Bei der AVM ist das Gefäßgewebe sehr schwach ausgebildet und es kann leicht zu Blutungen kommen.
Die AVM ist in der Regel angeboren (sie besteht seit der Geburt).
Wenn die Betroffenen 20-40 Jahre alt sind, können sie zerreißen.
Der Chirurg kann eine chirurgische Entfernung der AVM vornehmen, denn als sich das zentrale Nervensystem entwickelt hatte, hat es trotz dieser Fehlbildung alternative Wege gefunden, um Blut zu erhalten.
Arterio-venöse Fisteln
Das sind Fehlbildungen aufgrund von Entzündungen:
- Der großen Hirnvenen,
- Der venösen Sinus (Venenkanäle in der harten Hirnhaut).
Es sind Kanäle, die Venen und Arterien direkt miteinander verbinden.
Die Folge ist ein venöser Hochdruck, der sich manchmal auf die weiche Hirnhaut auswirkt und das Risiko einer Hirnblutung erhöht.
Kavernom oder venöses Angiom
Es handelt sich um eine Gruppe von benachbarten Blutgefäßen (die thrombosierte sein können) mit stark vermindertem Blutfluss, man sieht sie so gut wie gar nicht, auch nicht in einer Gefäßdarstellung.
Wenn diese Kavernome zum ersten, zweiten oder dritten Mal bluten, sind sie ein Risiko.
Die Radiochirurgie und endovaskuläre Therapien sind nicht wirksam, weil man sie mit einer Angiographie nicht sichtbar machen kann.
Die Moyamoya-Erkrankung ist eine angeborene Krankheit, gekennzeichnet durch das Auftreten von Stenosen und Verschlüssen im Bereich der inneren Halsschlagader und ihrer Verzweigungen.
Die Folge ist eine abnorme arterielle Zirkulation an der Gehirnbasis.
Selten ist die Zirkulation im hinteren Bereich mit einbezogen.
Die Moyamoya-Erkrankung kann verursachen:
- TIA oder kleine Schlaganfälle bei Kindern,
- Intraparenchymatöse oder subarachnoidale Hirnblutungen bei Erwachsenen.
Amyloide Angiopathie
Die Ansammlung von Amyloid-Substanzen in der inneren Schicht der Gefäßwände führt zu einer Fragilität der Blutgefäße.
Folge ist eine ganze Reihe immer wiederkehrender lobärer Blutungen.
Im Allgemeinen finden dabei kleine asymptomatische Blutungen statt.
In bestimmten Fällen jedoch können sie viel größer werden und entsprechende Folgen haben.
Trauma: Bei Kindern und allgemein bei Personen unter 50 Jahren ist ein Schädeltrauma die Hauptursache für eine Hirnblutung. Bei älteren Menschen tritt das subdurale Hämatom in Folge einer geringen Kopfverletzung am häufigsten auf.
Schwangere Frauen, die unter Eklampsie leiden, haben ein größeres Risiko für eine Gehirnblutung vor und nach der Geburt.
Genetische Veranlagungen: Die neonatale Hirnblutung entsteht vor allem bei Frühgeburten, da die Organe noch nicht vollkommen entwickelt und die Kapillaren noch sehr fragil sind.
Medikamente und Drogen, die eine Hirnblutung verursachen können:
- Kokain
- Amphetamine
- Warfarin
- Heparin
Diagnose der zerebralen Hämorrhagie
Die Diagnose erfolgt mittels einiger Geräte durch körperliche und neurologische Untersuchung des Patienten.
Der Arzt kann durchführen:
- Computertomographie (CT), sehr gut zur Unterscheidung zwischen hämorrhagischem oder ischämischem Schlaganfall, man sieht im CT eine Blutung tatsächlich besser als in der MR,
- Magnetresonanztomogramm (MRT), macht ein Ödem sichtbar, das sich um eine Läsion bildet,
- Angio-RM: Ermöglicht das Sichtbarmachen möglicher arterieller Fehlbildungen, wird angewendet bei Blutungen mit atypischer Lokalisation,
- Zerebrale Angiographie mit Kontrastmittel: Wird zur Erkennung möglicher Fehlbildungen angewendet, die auf endovasalem Weg behoben werden können.
Manchmal weisen Personen mit diesem Problem normale Ergebnisse in CT oder MRT auf.
In diesem Fall ist eine Lumbalpunktion (Entnahme von Hirnwasser mittels einer Kanüle aus dem Lumbalbereich) zur Erstellung der Diagnose erforderlich.
Der Betroffene weist im Liquor Blut auf.
In seltenen Fällen kann die Liquoruntersuchung in den ersten Stunden nach Blutungsbeginn negativ sein.
Manchmal weist die Angiographie bei Patienten mit einem zerebralen Hämatom andere intakte Aneurysmen (die nicht mit der Blutung zusammenhängen) auf.
Der Arzt kann Tests durchführen, die erkennen lassen, ob vorliegt:
- Kernig-Zeichen: Der Patient kann ein Bein nicht vollständig strecken, wenn es in der Hüfte im rechten Winkel (90°) gebeugt wird.
- Brudzinski-Zeichen: Patient liegt auf dem Rücken, wenn der Arzt den Kopf nach vorn beugt, beugt der Patient die Knie und Hüften an.
Therapie der zerebralen Hämorrhagie
In der Akutphase und wenn der Patient zur Notaufnahme gelangt, besteht die Therapie in:
- Erhaltung der Lebensparameter,
- Schutz der Atemwege,
- Senkung des Hirndrucks mit Mannit oder Kortison,
- Ausgleich der Elektrolyte (Mineralsalze) in den Normalbereich.
Sofort danach erfolgen diagnostische Untersuchungen, um die Ursache des Krankheitsgeschehens zu erkennen.
Eine leichtgradige Hirnblutung heilt spontan wieder, denn das Hämatom im Schädel wird wieder abgebaut.
Ist die Blutung durch einen Bluthochdruck entstanden, kann der Arzt drucksenkende Medikamente verordnen, die den Blutdruck absenken und adäquat aufrecht erhalten (der obere Druck muss um 130 mmHg liegen).
Eine drucksenkende Medikation darf in der Akutphase nicht übertrieben durchgeführt werden, denn das kann verursachen:
- Eine verminderte Durchblutung in manchen Körperregionen,
- Bradykardie (langsamer Herzschlag).
Behandlung der endokrinen Hypertension mittels:
- Osmotischer Diuretika – Mannit 20 %, muss allmählich über den Tag verteilt verabreicht werden, da es sonst zu einem erneuten Auftreten von Ödemen und damit zu einem erhöhten intrakraniellen Druck kommen kann.
- Ventrikeldrainage: Wenn sich die Blutung in die Hirnventrikel ausbreitet, blockiert sie den Abfluss der cerebro-spinalen Flüssigkeit.
- Die Folge ist ein akuter Hydrozephalus.
- In diesem Fall ist eine Ventrikelableitung erforderlich (zum Beispiel eine ventrikulo-peritoneale Ableitung), um das Gehirnwasser abzuleiten und den inneren Hirndruck zu verringern.
- Ausräumung des Hämatoms (der Hirnblutung), nachdem zwei kleine Öffnungen in den Schädel erstellt wurden.
Therapie die Subarachnoidalblutung
Im Falle einer SAB ist die Ursache meist ein Aneurysma. In diesem Fall muss eine Notoperation durchgeführt werden, um Komplikationen zu verhindern
Außerdem ist die Kontrolle und Vorbeugung für einen Vasospasmus von grundlegender Bedeutung. Dieses Erscheinungsbild ist durch Eindringen von Blut in den Subarachnoidalraum gekennzeichnet und führt zu Gefäßverengung. Nach dem dritten Tag ist das Risiko eines Vasospasmus durch die Blutung erhöht.
In diesen Fällen muss bereits vor Eintreten eines Vasospasmus operiert werden, weil dieser verursachen kann:
- Eine verminderte Durchblutung,
- Den Tod des betroffenen Hirngewebes.
Eine mäßige Blutung in den Subarachnoidalraum wird toleriert (verursacht nur Kopfschmerzen), während ein Vasospasmus zur Ischämie im Stromabflussgebiet führt.
Therapie einer AVM
Die Behandlung der AVM hängt ab von:
- Alter des Patienten,
- Art des Angioms.
In einer Notfallsituation, wenn die AVM reißt und eine Blutung verursacht, kann die Behandlung sein:
- Konservativ,
Die Wahl hängt von der Menge des Blutverlustes und der Lokalisation ab.
In einer nicht-akuten Phase, wenn also die AVM noch intakt ist, kann die Therapie sein:
- Konservativ, wenn das Risiko der Behandlung höher ist als das Bestehenbleiben des Angioms
- Chirurgisch bei einem kleinen Angiom, das eine komplette Heilung ermöglicht,
- Endovaskulär (Embolisation) ist nicht endgültig, aber unbedingt erforderlich, um den Blutfluss und das Volumen des Angioms zu reduzieren, wenn dieses ziemlich groß geworden ist.
- Radiochirurgie ist eine Behandlung mit Strahlenenergie bei kleinen und tief sitzenden Angiomen (Möglichkeit des Angiomverschlusses zu 80% in 2 Jahren nach der Behandlung).
- Kombinierte Behandlung von Chirurgie, Embolisation und Radiochirugie, jedoch erfolgt bei einem kleinen Angiom nur ein chirurgischer Eingriff.
Wann muss man bei einer Hirnblutung operieren?
Die letzte Behandlungsmöglichkeit ist eine Operation. Der Patient ist operabel, wenn die Hämorrhagie größer als 3 cm ist.
Die chirurgische Behandlung spontaner Hämatome ist stark umstritten, weil die Ergebnisse nicht immer gut sind.
Nach Siddique MS et al. (Department of Surgery (Neurosurgery), University of Newcastle upon Tyne, UK), sind die Indikationen für die Behandlung:
- Symptomatisches Hämatom, wenn der Druck der Blutmenge Symptome verursacht
- Die Lokalisation des Hämatoms muss chirurgisch erreichbar sein, es werden nur oberflächliche Hämatome operiert
- Jugendliches Alter, damit der Patient wieder gut genesen kann. Selten operiert man Patienten mit über 70 Jahren
- Volumen des Gerinnsels zwischen 20 und 80 ml
- Verschiebung der Mittellinie / Erhöhung des intrakraniellen Drucks
- Kleinhirnhämatom mit einer Ausdehnung größer als 3 cm oder mit Verursachen eines Hydrozephalus.
Kontraindikationen sind:
- Schwerwiegende Gerinnungsprobleme
- Patient mit nur leichter Symptomatik
- Tiefer oder unerreichbarer Sitz
- Fortgeschrittenes Alter (> 75 Jahre)
- Massenblutung
Chirurgischer Eingriff bei Hirnblutung
Endovaskulärer Eingriff bei Hirnblutung durch ein Aneurysma
Die endovaskuläre chirurgische Behandlung (Coiling) ist die häufigste Operation bei einem Aneurysma.
- Ein Katheter wird über die Leiste in die Arterie eingeführt und bis zum Aneurysma im Gehirn vorgeschoben.
- Zur Führung des Katheters erfolgt die Kontrolle über das Röntgenbild.
- An der Spitze des Katheters befindet sich ein Faden oder eine Spirale aus Platin, die in dem Aneurysma platziert wird und den Blutfluss blockiert.
Nach der Operation dauert der Aufenthalt im Krankenhaus ein oder zwei Wochen, bis sich der Patient wieder außer Gefahr befindet.
In manchen Fällen muss danach eine Rehabilitation erfolgen.
Hat sich das Hämatom ausgebreitet, legt der Chirurg eine Drainage, um weitere Komplikationen zu vermeiden.
Diese Art der Operation verschließt die Arterie nur in 70 % der Fälle komplett.
Neurochirurgischer Eingriff (Clipping)
Der Eingriff erfolgt in Vollnarkose.
Der Chirurg:
- Eröffnet den Schädel,
- Schiebt das Hirngewebe zur Seite,
- Macht das Aneurysma sichtbar.
- Dann positioniert der Chirurg einen chirurgischen Clip an der Basis des Blutgefäßes.
- Der Clip dichtet das Aneurysma ab und verhindert damit den Blutzufluss.
Im Falle einer unkomplizierten Operation beträgt der Krankenhausaufenthalt vier bis sechs Tage.
Bis zur vollständigen Genesung dauert es normalerweise mehrere Wochen bis Monate.
Vorbeugung der zerebralen Blutung
Bei Neugeborenen gibt es keine geeignete Methode, um einer Hirnblutung vorzubeugen.
Schwangerschaft. Die richtige Betreuung von Mutter und Kind während der Schwangerschaft und nach der Geburt ist wichtig, um das Risiko einer Hirnblutung zu verhindern.
Aspirin oder Antikoagulantien müssen mit Vorsicht eingenommen werden.
Blutkrankheiten wie Hämophilie, Sichelzellanämie, Leukämie oder Thrombozytopenie erhöhen das Risiko einer Blutung.
Vorbeugende Maßnahmen können Behandlungen von Kreislauferkrankungen betreffen.
Die Überwachung des Blutdrucks ist wichtig, um sicher zu gehen, dass der Blutdruck nicht zu hoch ansteigt.
Überlebenschancen und Prognose bei Hirnblutung
Generell hängt die Prognose von der Größe des Hämatoms, vom Ausmaß der Hirnschwellung und vom Gesundheitszustand des Patienten ab.
Viele Patienten überleben unter schwierigen Bedingungen, aber manche können in ein Koma verfallen.
Manche heilen komplett wieder, während andere völlig ihre vorhergehenden Fähigkeiten verlieren.
Man kann nicht sagen, wie lange der Patient noch leben kann, vor allem wenn sich der Betreffende im Koma befindet. Niemand weiß, wann er wieder erwachen wird.
Epidurale Blutung
In diesem Fall versterben etwa 15-20 % der Patienten, auch bei entsprechend angemessener Behandlung.
Subdurale Blutung
Die Prognose richtet sich nach der anfänglichen Verletzung und der Zeit, die seit den ersten Symptomen vergangen ist.
Im Fall eines akuten subduralen Hämatoms entwickeln sich die Symptome innerhalb von 24 Stunden nach Blutungsbeginn.
In diesem Fall beobachtet man eine Sterblichkeitsrate von 50-80 %.
Subarachnoidalblutung
Nach der Mayfield Certified Health Information:
- Ein Drittel der Patienten, die eine Subarachnoidalblutung hatten, überlebt ohne Folgen,
- Ein Drittel entwickelt eine Behinderung,
- Ein Drittel überlebt nicht.
Ventrikeleinblutung
Das Ausbreiten der Blutung in die Ventrikel ist ein besonders schlechtes prognostisches Zeichen mit einer Mortalität zwischen 50 % und 80 %.
Quelle: Holly E. Hinson at all (Holly E. Hinson, Neurosciences Critical Care Division, The Johns Hopkins University School of Medicine, Meyer 8-140, 600 North Wolfe Street, Baltimore, MD 21287, USA)
Hirnblutung
Nach einer Studie von William J. Powers, M.D. (Department of Neurology, University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, NC) beträgt die Mortalität in den ersten 30 Tagen zwischen 35 % und 52 % der Betroffenen.
Im Falle der AVM:
- Beträgt die Mortalität 25 %,
- 43 % der Patienten entwickeln motorische oder kognitive Beeinträchtigungen,
- 33 % bleiben folgenlos.