Aortenaneurysma – Aorta ascendens und descendens
Ein abdominales Aortenaneurysma (auch AAA genannt) ist eine Erkrankung, bei der die Wand der Bauchaorta auf mindestens 50 % erweitert ist als normal.
Anatomie der Aorta
Die Aorta:
- Entspringt oberhalb der linken Herzkammer,
- Verläuft senkrecht nach oben in Richtung Halswirbelsäule (Aorta ascendens),
- Biegt dann nach unten ab (Aortenbogen) und zieht als absteigende Aorta über den Brustbereich (Aorta descendens) bis in den Bauch (Bauchaorta).
Die Aorta transportiert das aus dem Herzen gepumpte sauerstoffhaltige Blut in den restlichen Körper.
Die Bauchaorta beginnt am Zwerchfell und steigt bis zum 4. Lumbalwirbel ab, wo sie sich in die beiden großen Beckenarterien aufteilt.
Die Funktion der Bauchschlagader ist die, sauerstoffreiches Blut in die Bauchorgane und ins Becken zu transportieren.
Der Durchmesser der Aorta beträgt:
Männer Frauen Aorta ascendens 3,71 cm 3,45 cm Aorta descendens 2,82 cm 2,54 cm
Quelle: Kalsch H, Lehmann N, Mohlenkamp S, et al. Kalsch H, Lehmann N, Mohlenkamp S, et al. Body-surface adjusted aortic reference diameters for improved identification of patients with thoracic aortic aneurysms: results from the population-based Heinz Nixdorf Recall study. International journal of cardiology. 2013;163:72–8.
Platzt das Aneurysma, kann das eine gefährliche und tödliche Blutung verursachen.
Die häufigsten Aneurysmen treten in der Bauchaorta, im Aortenbereich unterhalb der Nieren, auf.
Ein Bauchaortenaneurysma in dieser Höhe wird auch als infrarenales Aneurysma bezeichnet.
Ein Aneurysma kann eingestuft werden nach:
- Position,
- Form,
Diese Anschwellung kann sich überall bilden, tritt aber besonders entlang der Arterien auf:
- Im Bauch,
- Im Gehirn,
- In der Brust.
Arten des Aneurysmas nach Lokalisation
Ein Aneurysma kann sich überall entlang der Aorta entwickeln:
- Ein Aneurysma, das im Bereich der Aorta, die den Bauchraum durchläuft (Bauchaorta), auftritt, wird abdominelles Aortenaneurysma genannt.
- Ein Aneurysma, das im Brustbereich auftritt, wird thorakales Aortenaneurysma genannt und kann die Aortenwurzel, die aufsteigende Aorta, den Aortenbogen oder die absteigende Aorta mit einbeziehen.
- Ein Aneurysma, das die Aorta im Bereich zwischen Abdomen und Thorax betrifft, wird transabdominales Aortenaneurysma genannt.
Aneurysmen können sich auch in anderen Blutgefäßen entwickeln:
- Die Poplitealgefäße am Bein: ein Aneurysma der Oberschenkelarterie in der Kniekehle
- Viszerale Gefäße: ein Aneurysma der Arterie eines inneren Organs.
Viszeralarterien, die ein Aneurysma aufweisen können, sind:
- Arteria renalis der Nieren,
- Arteria lienalis der Milz,
- Arteria hepatica der Leber,
- Arteria pulmonalis der Lungen (selten),
- Arteria mesenterica superior des Magens und des Darmes.
Inhalt
Klassifikation der Aortenaneurysmen
Die Klassifikation nach Stanford unterteilt die Aortendissektion in Typ A und Typ B:
- Typ A betrifft die aufsteigende Aorta und den Aortenbogen. Die Aorta ascendens liegt hinter dem Aortenbogen und der Arteria anonyma.
- Typ B betrifft die aufsteigende Aorta nicht. Die Aorta descendens liegt hinter der linken Arteria subklavia.
Klassifikation nach DeBakey:
- Typ I: Aorta, Aortenbogen und absteigende Aorta (30%).
- Typ II: nur die aufsteigende Aorta (20%).
- Typ III: absteigende Aorta distal des linken Schlüsselbeins (50%).
Eine Variante dieser Störung ist das Aneurysma dissecans der Aorta.
Aortendissektion
Anatomie
Eine Gefäßwand wird von drei Schichten gebildet.
- Intima (innere Schicht aus Endothelzellen)
- Media (enthält glatte Muskelfasern)
- Adventitia (äußeres Bindegewebe)
Aneurysmen können sowohl echt als auch falsch sein.
Die Wand eines echten Aneurysmas bezieht alle Wandschichten mit ein.
Die Wand eines falschen Aneurysmas (oder Pseudoaneurysma) bezieht nur die äußere Schicht (Tunica adventitia) ein.
Eine Aortendissektion beginnt mit einer Ausdünnung der inneren Schicht der Arterienwand. Tritt die Ablösung der innersten Schicht auf, dringt Blut in die Wand ein und bewirkt, dass sich die innere Wand von der anderen trennt.
Dies führt zu einer Aortenwandschwäche mit einer hohen Rupturgefahr.
Die mittlere Schicht der Aorta verleiht dem Blutgefäß Zugfestigkeit und Elastizität.
Diese Schicht besteht aus mehreren Strukturproteinen, insbesondere:
- Kollagen,
Die Zusammensetzung der Wand der Aorta hängt ab von der Lage:
- Im aufsteigenden Teil gibt es viel Elastin,
- Im absteigenden thorakalen und abdominalen Teil besteht ein zunehmend geringerer Elastingehalt und mehr Kollagen. Aus diesem Grund ist ein Aneurysma im unteren Teil der Aorta descendens wahrscheinlicher.
Darüber hinaus gibt es in diesem Bereich mehr Enzyme, die die Strukturproteine abbauen.
Die Folge ist, dass die Wand:
- Viel schwächer wird,
- Viel starrer wird.
Bluthochdruck fördert die Erweiterung eines Aneurysmas.
Die Aortendissektion kann sich zu einer gefährlichen Notfallsituation entwickeln.
- Die Dissektion wird als akut bezeichnet, wenn sie innerhalb von 14 Tagen nach Beginn diagnostiziert wird.
- Besteht sie schon länger, wird sie als chronische Dissektion bezeichnet.
Ursachen des Bauchaortenaneurysmas
Ein Bauchaortenaneurysma kann durch viele Faktoren verursacht sein, die den Abbau der Proteine in der Aortenwand hervorrufen, die zur Stabilisierung dienen. Die genaue Ursache dafür ist nicht bekannt.
Man glaubt, dass eine Arteriosklerose (Ablagerung von fetten Substanzen und Cholesterin) eine wichtige Rolle bei einer aneurysmatischen Erkrankung spielt.
Risiko der Arteriosklerose sind:
- Alter (über 60 Jahre),
- Männliches Geschlecht (die Erkrankung kommt bei Männern vier bis fünf Mal häufiger vor als bei Frauen),
- Familienanamnese (Verwandte ersten Grades wie Vater oder Bruder),
- Vererbung, ein Aneurysma kann hereditär (genetisch bedingt) sein,
- Hyperlipidämie (erhöhte Fettspiegel im Blut),
- Hypertension (hoher arterieller Blutdruck),
- Rauchen,
- Diabetes,
- Übergewicht.
Andere Krankheiten, die ein Bauchaortenaneurysma verursachen können, sind:
- Erbkrankheiten: Bindegewebserkrankungen wie das Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom, Turner-Syndrom.
- Das Marfan-Syndrom kann zu einer Erweiterung der basalen Aorta oder des Aortenbulbus führen, das ist der Teil, der die Aortenklappe und den Aortenring mit umfasst.
- Kongenitale Syndrome (angeboren) wie bikuspide Aortenklappe oder Aortenisthmusstenose,
- Riesenzellarteriitis (eine Erkrankung, bei der die Schläfenarterie und andere Blutgefäße in Kopf und Hals entzündet sind, was den Blutfluss in den betroffenen Bereichen verringert und zu anhaltenden Kopfschmerzen und zum Verlust des Sehvermögens führt),
- Trauma,
Aortitis: Infektion der Aorta, verursacht durch pathogene Erreger wie Syphilis, Salmonellen oder Staphylokokken. Diese Infektionskrankheiten sind selten.
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Anzeichen und Symptome des Aortenaneurysmas
Die Symptome dieser Erkrankung können je nach ihrer Lokalisation unterschiedlich sein.
Normalerweise wächst das Aortenaneurysma langsam und verursacht keine Symptome.
Viele Aneurysmen platzen nie.
In der Regel ist diese Erweiterung klein und bleibt auch klein, obwohl sie sich im Laufe der Zeit auch ausdehnen kann. In solch einem Fall verursacht sie Symptome.
Die Wachstumsgeschwindigkeit eines Aortenaneurysmas ist schwer vorherzusagen.
Symptome des thorakalen Aortenaneurysmas
Die Symptome können auftreten:
- Wenn das Aneurysma groß ist und auf die mittleren Strukturen in der Brust (zum Beispiel auf den Nervus laryngeus reccurens) drückt, können Schlucken, Klangbildung (Stimme) und Atmung beeinträchtigt sein.
- Bei einer Ruptur.
Die Symptome des thorakalen Aneurysmas sind im Bereich des Aortenbogens am bedeutsamsten.
Symptome des thorakalen Aortenaneurysmas sind:
- Wiederkehrende akute Thoraxschmerzen,
- Schmerzen beim Atmen,
- Senkung der Stimme,
- Husten,
- Kurzatmigkeit,
Reißt das Aneurysma, kommt es zu einem starken Blutdruckabfall.
Dieser Umstand erfordert einen sofortigen medizinischen Eingriff, da er zum Tode führen kann.
Symptome des Bauchaortenaneurysmas
Das Aneurysma führt zu:
- Bauchschmerzen,
- Brustschmerzen,
- Kreuzschmerzen,
- Leistenschmerzen,
- Beinschmerzen,
- Schmerzen im Gesäß,
- Schmerzen in der rechten oder linken Flanke.
Die Schmerzintensität kann von leicht bis schwer variieren und ist nicht bewegungsabhängig.
Einige Positionen, wie Sitzen und Liegen, können angenehmer sein, als das aufrechte Stehen.
Vor allem junge Menschen neigen zu dieser Art von Aneurysma.
Symptome der Aortenaneurysmaruptur
Reißt das Aneurysma ein, vermindert sich der Blutstrom im unteren Körperbereich, die Folgen sind:
- Starke Rücken- oder Brustschmerzen,
- Stark erniedrigter Blutdruck,
- Tachykardie (beschleunigter Herzschlag),
- Kalte Füße,
- Kribbeln in den Beinen.
Die Mortalität durch eine Ruptur der Aorta ist sehr hoch: 70 bis 90 % der Patienten erreichen das Krankenhaus nicht lebend.
Abdominales oder thorakales Aneurysma – chirurgischer Eingriff
Die Aorta ist das größte Blutgefäß des Körpers.
Die abnorme Erweiterung dieser Arterie wird Aneurysma genannt und kommt nicht selten.
Normalerweise betrifft die Deformation nur einen kleinen Bereich der Aorta.
Ein Aneurysma tritt auf, wenn ein Segment des Gefäßes:
- Geschwächt ist,
- Sich erweitert.
Im Allgemeinen ist die Erweiterung am Anfang klein, wächst aber mit der Zeit.
Aneurysmen sind gefährlich, denn sie können platzen und zu inneren Blutungen führen.
Diagnose des Aortenaneurysmas
Gewöhnlich wird ein Aneurysma während einer Untersuchung oder einem Test aus anderen Gründen zufällig diagnostiziert.
Experten empfehlen, Männer nach folgenden Charakteristika bezüglich eines Bauchaortenaneurysmas zu prüfen:
- Raucher im Alter zwischen 65-75 Jahre,
- Lebensalter von mindestens 60 Jahren und mit Blutsverwandten (zum Beispiel Vater oder Bruder), die ein Aneurysma haben. Diese Personen haben einen höheren Risikofaktor für ein Aneurysma als Frauen oder Männer, die nicht rauchen.
Untersuchungen für ein Aortenaneurysma
Untersuchungen, die durchgeführt werden, um Position, Größe und Wachstumsrate eines Aneurysmas herauszufinden, sind:
1) Echographie des Bauches
Die Echographie dient der Feststellung der Aneurysmengröße.
Je nach Größe der Aufweitung kann eine Echographie erforderlich sein:
- Aller 6-12 Monate,
- Aller 2 oder 3 Jahre.
2) Computertomographie (CT) und Magnetresonanzangiographie (MR-Angio), sie werden durchgeführt, wenn eine genauere Beurteilung der Echographie erforderlich ist.
Dies ist wichtig, wenn Informationen über den Bezug des Aneurysmas zu den Blutgefäßen der Niere oder anderer Organe notwendig sind.
Der Arzt benötigt diese Informationen vor allem vor einem operativen Eingriff.
3) Echokardiogramm, das ist eine Ultraschalluntersuchung, die zur Beurteilung des Herzens durchgeführt wird.
Ein transthorakales (TTE) oder transösophageales Echokardiogramm (TEE) dient der Diagnosestellung eines thorakalen Aortenaneurysmas.
4) Angiogramm. Ein Angiogramm zeigt:
- Größe des Aneurysmas,
- Vorhandensein einer Aortendissektion oder von koaguliertem Blut,
- Anderweitige Veränderungen der Blutgefäße.
Therapie des Aortenaneurysmas
Das Bauchaortenaneurysma kann eine Erkrankung sein, die die Gesundheit des Patienten beeinträchtigt. Meist wird es durch eine Operation behandelt.
Die Therapie dieser Pathologie hängt von drei Faktoren ab:
- Größe,
- Position,
- Gesundheitszustand des Patienten.
Wann sollte man operieren?
Ist die Schwellung an der Arterie klein, kann der Arzt regelmäßig den Patienten kontrollieren.
Wird ein Aneurysma mit wachsender Größe beobachtet, kann die Wand der Arterie platzen.
Die beste Behandlungsmöglichkeit ist die gefäßchirurgische Versorgung.
Chirurgischer Eingriff bei Aortenaneurysma
Die Operation besteht im Einsetzen einer Prothese (Schlauch) im Innern der Aorta und in Höhe des Aneurysmas, durch die das Blut ohne Gefahr einer Ruptur fließen kann.
Bei der chirurgischen Behandlung werden Prothesen aus synthetischem Material, zum Beispiel Dacron, verwendet.
Bei dieser Methode wird die Prothese im darüber und darunter liegenden gesunden Bereich mittels Stent (einem stützenden Metallgeflecht) fixiert.
Der Stent kann sein:
- Selbst-expandierend,
- Mittels Ballon erweitert.
Die Aortenwände werden nicht mehr vom Blutdruck beeinflusst, wodurch verhindert wird, dass sich das Aneurysma erweitert.
Endovaskuläre Operation
- Sie ist weniger invasiv als die offene Thoraxchirurgie und verursacht weniger Blutverlust.
- Die Heilungszeiten sind kurz, ein längerer Aufenthalt in der Intensivstation ist nicht erforderlich.
Indikationen
Die Indikationen für den Eingriff beim Aneurysma der (thorakalen) Aorta ascendens sind:
Ohne Veränderungen an Herz und Gefäßen 5,5mm Mit bikuspidaler Aortenklappe 50mm Mit Marfan-Syndrom 45mm
Operationsarten bei Aortenaneurysma
Die Behandlung sieht einen chirurgischen Eingriff vor:
- Am offenen Thorax
- Endoskopisch – ohne Bauch- oder Thoraxschnitt
In der klassischen Chirurgie geht der Chirurg so vor:
- Er eröffnet Brust und/oder Bauch,
- Er ersetzt einen Teil der Aorta,
- Er vernäht die Arterie.
Bei der Endoprothese benötigt man Stützpunkte, ein kleiner Schlauch innerhalb eines Katheters muss auf zwei gesunden Teilen der Aorta aufliegen:
- „Proximaler Kragen“
- „Distaler Kragen“.
Der Eingriff mit der Endoprothese ersetzt nicht die traditionelle Operation.
Da es keine Naht gibt, die die Prothese fixiert, ist diese Methode nicht stabil und bei 15-20 % der Patienten kann ein zweiter Eingriff erforderlich sein.
Anforderungen an einen endovaskulären Eingriff
- Stromauf- und stromabwärts des Aneurysmas müssen intakte Teile vorhanden sein,
- Für die Katheterpassage geeignete Blutgefäße,
- Keine übermäßigen Verkalkungen und Winkelbildungen.
Nur 30-50 % der Patienten erfüllen diese Bedingungen.
Vor- und Nachteile der endovaskulären Chirurgie
- Vorteile:
- Stationärer Aufenthalt ist kurz,
- Lokalanästhesie.
- Nachteile:
- Strahlenbelastung,
- Notwendige Kontrollen,
- 1 % Ruptur in 3 Jahren,
- 6-9 % zweiter Eingriff.
Beschreibung des Eingriffs
Endovaskuläre Chirurgie bei Aortenaneurysma
Quelle: Society for Vascular Surgery
Diese Operation kann in Narkose durchgeführt werden:
- Lokal,
Im Falle eines Aneurysmas am Aortenbogen werden die Schnitte durchgeführt:
- In der Leiste,
- Am Hals.
Beim Bauchaortenaneurysma und absteigendem Brustaneurysma führt der Chirurg zwei kleine Schnitte in der rechten und linken Leiste durch.
- Von hier aus wird ein dünner Schlauch (Katheter) eingeführt und bis in den Bereich des Aneurysmas vorgeschoben.
- Eine Angiographie wird durchgeführt, um die Arterien im Innern des Körpers darzustellen.
- Ein expandierbares Transplantat oder ein Stent (gewebebeschichtete Metallstruktur) wird durch den Katheter in der Aorta platziert.
- Befindet sich der Stent in der richtigen Position, dehnt ihn der Chirurg aus.
- Auf diese Weise drückt er gegen den gesunden Teil der Aorta, um zu verhindern, dass er sich bewegt.
- Am Ende des Eingriffs fließt das Blut durch den Stent und kann nicht mehr in die aneurysmatische Aussackung eintreten.
Dieses Verfahren eignet sich für einen Eingriff unterhalb der Nierenarterien.
In anderen Fällen gibt es Transplantate mit Öffnungen, die es dem Transplantat ermöglichen, sich zu biegen und mit den Arterien, die aus der Aorta stammen, auszurichten.
Der Eingriff bei einem Aortenaneurysma dauert 1,5-2,5 Stunden.
Traditionelle oder offene Operation bei Aortenaneurysma
Die Operation an der Aorta ascendens und am Aortenbogen wird bei extrakorporaler Blutzirkulation durchgeführt, bei der Aorta descendens und der Bauchaorta wird das nicht immer durchgeführt.
Die Operation wird in Vollnarkose durchgeführt.
Operation eines Aneurysmas der Aorta ascendens und des Aortenbogens
- Der Chirurg führt einen senkrechten Einschnitt am Thorax durch und spaltet das Brustbein in zwei Teile.
- Von hier aus erreicht er die Aorta und ersetzt den deformieren Teil durch eine künstliche Prothese.
- Während der Operation des Aortenbogenaneurysmas ist es erforderlich, die blutführenden Arterien wieder zurück zu implantieren:
- Zu den oberen Gliedmaßen,
- Zum Gehirn.
Operation eines Aneurysmas der Aorta descendens und des Bauches
- Der Chirurg führt einen Schnitt in der linken Brustseite durch, doch wenn sich das Aneurysma bis zur Bauchaorta erstreckt, geht der Schnitt weiter bis zum Abdomen.
- Der Aortenabschnitt mit dem Aneurysma wird vollständig durch eine synthetische Prothese ersetzt.
- Der Chirurg muss die aus der Aorta stammenden Arterien wieder zurück implantieren, somit alle Arterien, die Blut führen:
- Zum Rückenmark,
- Zu den Nieren,
- Zu den Verdauungsorganen.
Komplikationen/Risiken der Operation eines Aortenaneurysmas
- Blutung oder Infektion,
- Schlaganfall,
- Herzinfarkt (selten),
- Paraplegie (Lähmung der unteren Extremitäten).
Die Aorta ist ein großes Blutgefäß mit vielen Verzweigungen.
Die Prothese verschließt die Verzweigungen, insbesondere die Arterien des Medullarkreislaufs wie die vordere Spinalarterie.
Die Wissenschaftler fanden heraus, dass die hypogastrischen Arterien mit den Lumbalarterien zurück verlaufen und ein riesiges Netzwerk bilden.
Daher könnte trotz der Verschließung der Interkostalarterien eine Kompensation ausreichend sein.
Heute beträgt das Risiko einer Querschnittslähmung 2-3 %.
Postoperative Genesungszeit nach Aortenaneurysmaoperation
Endoskopische Chirurgie
- Normalerweise dauert der stationäre Behandlung zwei bis drei Tage nach der Operation.
- Bis zu einer vollständigen Wiederherstellung dauert es einige Wochen oder Monate.
- Etwa 98 % der Patienten genesen vollständig.
Traditionelle oder offene Operation
- Normalerweise bleibt der Patient 7-10 Tage nach dem Eingriff im Krankenhaus.
- Die Genesungszeiten dauern einige Wochen oder Monate.
- Etwa 95-97 % der Patienten genesen vollständig.
Was sind die Erwartungen? Prognose für einen Patienten mit Aortenaneurysma
Wenn ein Bauchaortenaneurysma reißt, handelt es sich um einen Notfall.
Weniger als 20 % der Patienten überleben eine Aneurysmaruptur.