Beckenfraktur

Was ist eine Beckenfraktur?

Frakturen des Beckens sind besonders schwere Verletzungen, weil sie zum Tod des Patienten führen können, denn in den meisten Fällen werden auch andere Körperstrukturen durch die Gewalteinwirkung verletzt, vor allem das Nervensystem und die inneren Organe.

In der Regel werden Beckenfrakturen vor allem durch Verkehrsunfälle verursacht oder, weniger häufig, durch Stürze aus großer Höhe und durch Einquetschen.

Etwa 3% der Knochenbrüche des menschlichen Körpers betreffen das Becken, bei Patienten mit Polytrauma liegt der Anteil bei 25%.

 

Diese Verletzung erleiden besonders Jugendliche und Erwachsene in einem Alter bis zu 50 Jahren. Ältere Menschen sind eher selten betroffen; das ist eine wichtige Information, um die sozialen und ökonomischen Auswirkungen dieser Verletzung einschätzen zu können.
Die Sterblichkeit in Folge eines Beckenbruchs ist relativ hoch; die Überlebenden können nur teilweise zu ihrem alten Gesundheitszustand zurückfinden, in 20-30% der Fälle verbleibt eine Restinvalidität.

Als Auswirkungen einer Beckenfraktur können Schmerzen, Blasenschwäche, sexuelle Störungen wie Impotenz oder neurologische Defizite (Parästhesien, Kribbeln, Reflexverlust usw.) auftreten
Die korrekte Versorgung eines Patienten mit Beckenbruch sieht Teamarbeit vor, bei der Chirurg, Radiologe, Orthopäde, Urologe, Neurochirurg und Internist eng zusammenarbeiten, weil diese Verletzung in der Regel verschiedene Körperbereiche betrifft.
Eine Beckenfraktur kann aufgrund der folgenden Ursachen zum Tod führen:

• Blutverlust (hämorrhagischer Schock);
• Verletzungen des zentralen Nervensystems;
• Blutvergiftung (Sepsis).

Männer sind häufiger durch Beckenbrüche betroffen als Frauen, weil sie eher Gewalteinwirkungen ausgesetzt sind.

 

Wie ist das Becken aufgebaut?

Das Becken ist eine anatomische Struktur, die aus drei miteinander verschmolzenen Knochen gebildet wird: Darmbein (Os ilium), Sitzbein (Os ischii) und Schambein (Os pubis).
Am weitesten oben liegt das Darmbein, den Darmbeinkamm  kann man etwa 10 cm unterhalb der Rippen spüren.

Das Sitzbein liegt am tiefsten; hinten am Gesäß lässt sich der Sitzbeinhöcker als einziges hartes Knochengewebe ausmachen; das Schambein liegt am weitesten vorn und kann zwischen den Beinen vor den Geschlechtsorganen ertastet werden.
Das Becken nimmt eine Schlüsselposition ein, weil es den Oberschenkelknochen mit der Wirbelsäule verbindet, es bildet ein Gelenk mit dem Kreuzbein.
Die Form dieser Knochen erinnert an eine Schale, deren Öffnung nach oben zum Unterleib zeigt und von oben gesehen ein Oval bildet.
Im menschlichen Körper enthält es die Geschlechtsorgane, den Magen-Darm-Apparat und die Harnwege, außerdem wichtige Gefäß- und Nervenstrukturen.
Die drei Knochen treffen im unteren Bereich aufeinander und bilden zusammen eine Vertiefung, das Acetabulum, das auch als Hüftgelenks- oder Beckenpfanne bezeichnet wird; das Acetabulum nimmt den Kopf des Oberschenkelknochens, den Hüftkopf, auf und beide zusammen bilden das Hüftgelenk (Articulatio coxae).
Die beiden Hüftbeine sind hinten durch das Kreuzbein miteinander verbunden und bilden zusammen das Kreuzbein-Darmbein-Gelenk oder Iliosakralgelenk (Articulatio sacroiliaca); an der Vorderseite besteht eine Verbindung über die Schambeinfuge (Symphysis pubica).
Die Stabilität der Beckenknochen ergibt sich aus den wenig beweglichen und perfekt übereinstimmenden Gelenken und wird durch die starken Bänder unterstützt, die sie mit dem Kreuzbein (Ligamentum sacrotuberale) und mit den Lendenwirbeln (Ligamentum iliolumbale) verbinden.

 

Wie bricht das Becken?

Der häufigste Verletzungsmechanismus ist ein Autounfall, der sowohl den Fahrer als auch den vorn sitzenden Beifahrer trifft; der Unfall kann eine Verrenkung (Luxation) oder einen vollständigen Hüftgelenkverlust und eine Fraktur des Hüftpfannenrandes verursachen (Acetabulumfraktur).
Ein starker Auffahrunfall, ein Frontalzusammenstoß oder ein extrem unsanftes Anhalten können einen starken Aufprall gegen das Armaturenbrett bewirken.
Der Prall gegen das Knie verursacht einen heftigen, indirekten Stoß des oberen Oberschenkelknochens gegen die Hüftgelenkspfanne, was zu einer Acetabulumfraktur und einer Verrenkung der Hüfte führen kann.
Damit es zu solchen Verletzungen kommen kann, muss es sich schon um einen schweren Unfall handeln, denn der Kopf des Oberschenkelknochens sitzt fest in der Beckenpfanne und die die beiden Knochen umgebende Gelenkkapsel ist sehr stark und stabil.

 

Für die Entstehung einer Fraktur muss das Hüftgelenk gebeugt sein. Befindet sich die Hüfte in Adduktion, ist also herangeführt, verursacht der Aufprall nur eine hintere Fraktur der Hüftgelenkspfanne, ist die Hüfte abgespreizt (Abduktion), kann auch eine Luxation oder Subluxation entstehen.
Wenn der Kopf des Oberschenkelknochens durch den Unfall mit enormer Kraft gegen das Acetabulum gedrückt wird, kann dieses durchbrechen und innere Verletzungen verursachen. In einigen Fällen kann sich das Knochenfragment der Hüftgelenkspfanne verschieben (verschobene Fraktur) oder es kann ein Trümmerbruch vorliegen, das heißt der Knochen zerbricht in zahlreiche Bruchstücke.

Die Verrenkung der Hüfte (Luxation) kann auch eine gewisse Zeit nach dem Trauma auftreten, weil kein ausreichender Knochenhalt gegeben ist.

 

Wie lassen sich Beckenfrakturen einteilen?

Die Beckenknochen sind sehr groß, deshalb gibt es eine Vielzahl von verschiedenen Bruchmöglichkeiten; einige Brüche sind stabil und weniger gravierend, andere sind instabil und als gefährlich einzustufen.
Die Beckenknochen bilden einen äußeren Ring, den Beckenring; wenn die Kontinuität diese Rings durch den Bruch nicht unterbrochen wird, bleibt die Stabilität des Beckens erhalten; dazu gehören Läsionen am Darmbeinkamm, am Schambein, am unteren und oberen, vorderen Darmbeinstachel.
Nach dem wissenschaftlichen Autor “Tile” verursachen die nur auf Horizontalebene instabilen Frakturen eine Versetzung des Schambeins zu einer bestimmten Seite. Die Verschiebung erfolgt in vertikaler oder anterior-posteriorer Richtung und die sakroiliakalen und sakrospinalen Bänder werden gezerrt oder zerreißen.
Gravierendere Brüche sind auf Sagittal- und Horizontalebene instabil, eine Seite des Beckens wird weiter nach oben geschoben als die andere. Die Verletzungen können in Zusammenhang mit einer Fraktur des Querfortsatzes des fünften Lendenwirbels (L5), der durch das Darmbeinlendenband abgerissen wird, auftreten oder mit einer Läsion des Kreuzbeins und des Iliosakralgelenks.
Die gefährlichsten Frakturen sind häufig mit neurologischen Verletzungen des Lenden-Kreuz-Geflechts (Plexus lumbosacralis) verbunden, wodurch die Nervenwurzeln von L4 bis S3 betroffen sein können, dazu zählen:

• Kontinuitätsunterbrechung der Hüftgelenkspfanne in horizontaler Richtung;
• einseitige Fraktur des Darmbeins;

Auf dieser Höhe entspringen Ischiasnerv, Schamnerv, hinterer Oberschenkelhautnerv usw., die unter anderem die Beine, die Geschlechtsorgane und Schließmuskeln innervieren.

 

Welche Symptome und Zeichen treten bei Beckenbrüchen auf?

Die Symptomatik umfasst: Schmerzen im verletzten Bereich und ein Anschwellen bedingt durch die erlittene Gewalteinwirkung; die Schwellung ist mit einem Bluterguss verbunden, der bei tiefer Lage nicht unbedingt sichtbar ist.
Unmittelbar nach dem Sturz oder Unfall kann sich der Verletzte noch etwa eine Viertelstunde lang bewegen, gehen oder Fahrrad fahren, aber dann werden die Schmerzen unerträglich.
Die Symptome können in der Leistengegend, am Steißbein oder im Bereich der Hüfte lokalisiert sein.
Es gibt Fälle, in denen die Patienten 10 km von zu Hause gestürzt sind, mit Mühe wieder auf den Sattel steigen und mit dem Fahrrad nach Hause fahren konnten.
Je nach Verletzung können auch Symptome neurologischer Art auftreten, wie Parästhesien, Kraft- und Sensibilitätsverlust, Schmerzen und Kribbeln. In einem von fünf Fällen führt eine Acetabulumfraktur zu einer Läsion des Ischiasnervs, der wegen Lähmung des vorderen Schienbeinmuskels eine Hebeschwäche des Fußes (Steppergang) verursachen kann.
Bei Organverletzungen, z.B. am Darm, an der Harnblase, an den Geschlechtsorganen oder an Arterien- und Venenstämmen, wird der Patient spezifische Symptome verspüren.

 

Wie erfolgt die Diagnose einer Beckenfraktur?

Zur Beurteilung eines Beckenbruchs ist es wichtig, den Verletzungsmechanismus zu kennen.
Bei einem Verkehrsunfall weisen Patienten mit Polytrauma häufig ein gebrochenes Becken auf, aber auch ein Sturz mit dem Fahrrad oder aus großer Höhe kann eine Beckenfraktur verursachen.
Anhand einer Röntgenuntersuchung lässt sich feststellen, ob die Kontinuität des Knochens unterbrochen ist; nur bei Verdacht auf Mikrofrakturen wird eine Magnetresonanztomographie oder eine CT-Untersuchung durchgeführt, denn sie haben eine bessere Auflösung und zeigen außerdem Knochenödeme, Blutergüsse und Unterleibsverletzungen an.

Zur besseren Beurteilung von eventuell bestehenden Begleitverletzungen kann der Arzt in der Notaufnahme weitere  Untersuchungen ansetzen: Ultraschall des Unterleibs, Röntgenkontrastuntersuchung der Harnröhre (Urethrographie) und Angiographie.
Bei einem Unterleibstrauma muss wegen der möglichen, unfallbedingten Komplikationen eine gründliche, klinische Untersuchung durchgeführt werden.
Dabei stehen im Fokus:

• offene Wunden;
• Blutergüsse;
• Verletzungen der Weichteilgewebe;
• rektale und vaginale Störungen;
• Instabilität auf der Vertikal- oder Horizontalebene.

Die Röntgenuntersuchung erfolgt in mehreren Ebenen: mit Strahlengang von vorn/hinten und Schrägaufnahmen von 45° oder 135°.

Differenzialdiagnose
Folgende Erkrankungen und Verletzungen sind vom Arzt auszuschließen:

•      Hüftfraktur
•      Hüftluxation
•      Bauchschmerzen bei älteren Menschen
•      Verletzungen des Beckens
•      Schock (Blutung)
•      Riss des Rectus femoris
•      Läsion der Beugemuskeln des Oberschenkels
•      Nekrose des Femurkopfes
•      Krebs

 

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