Lungenembolie: Therapie und Diagnostik

Diagnose der Lungenembolie

Es ist nicht einfach, eine Lungenembolie zu diagnostizieren, denn die Symptome sind sehr allgemein.

Das erste, was der Arzt durchführen muss, sind eine gezielte Untersuchung und danach einige weitere Untersuchungen.

Laboruntersuchung

1. Die Blutuntersuchung kann helfen zu erkennen, ob eine Person zu Erkrankungen wie einer tiefen Venenthrombose oder einer Lungenembolie neigt, auch wenn keine Gerinnsel damit festgestellt werden können.
2. Der wichtigste Wert in der Blutuntersuchung ist das D-Dimer, ein Fibrin-Abbauprodukt.
3. Wenn sich ein Blutgerinnsel bildet, bricht das Plasmid die Fibrinstruktur auf und erzeugt dann das D-Dimer.
4. In 90 % der Fälle von Lungenembolie ergeben sich Werte > 500 ng/ml.
5. Wenn der Wert normal ist, kann man sicher sein, dass keine tiefe Venenthrombose besteht, doch bedeutet der positive Fall nicht unbedingt das Gegenteil.
6. Troponin: ist sehr empfindlich und spezifisch bei Myokardschäden (akuter Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, akute Perikarditis, Myokarditis, hypertensive Herzerkrankung). Erhöhte Troponinwerte können auch mit einer Lungenembolie zusammenhängen, die durch eine Anomalie des rechten Ventrikels verursacht ist.
7. Die Blutgasanalyse (BGA) ist eine Untersuchung, die der Bestimmung des Partialdrucks von Sauerstoff und Kohlendioxid im Blut dient. Diese Untersuchung ist für diese Erkrankung nicht sehr aussagekräftig, denn es gibt andere Störungen, die diese Werte verändern können.
8. In den meisten Fällen haben Patienten mit Lungenembolie auch eine Hypokapnie (niedrige CO₂-Konzentration im Blut).

 

Apparative Untersuchungen zur bildlichen Darstellung

1) Die Radiographie (Thorax-Röntgenaufnahme) zeigt keine Koagel, erlaubt jedoch, andere Krankheiten wie Lungenentzündung, Pneumothorax, Lungenödem und Lungentumor auszuschließen.

2) Angiographie, für diese Untersuchung benutzt man eine Kontrastflüssigkeit, die es ermöglicht, den Embolus direkt zu sehen und andere Lungenerkrankungen, wie zum Beispiel einen Pleuraerguss, auszuschließen. Bei den meisten Patienten treten mehrere Embolien auf.s

3) Pulmonalisangiographie: bis zum Jahr 2003 galt sie als Gold-Standard in der Diagnostik der Lungenembolie, und tatsächlich ist diese Methode am sensibelsten und sehr spezifisch (Negativfälle treten nur zu 1 % auf).
Der Arzt injiziert ein Kontrastmittel und kann sehen, ob ein vollständiger Verschluss eines Gefäßes oder eine mangelnde Füllung von Gefäßen vorliegt. Außerdem erkennt man indirekte Zeichen, wie Verlangsamung oder Verringerung des Flusses und Verzögerung des venösen Abflusses. Ein großer Vorteil ist die Möglichkeit, eine lokale fibrinlösende Therapie über einen Angiographiekatheter durchzuführen.

Es handelt sich dabei jedoch um eine invasive Untersuchung, bei der der Katheter durch die Herzklappen geführt wird. Die größten Komplikationen sind Arrhythmien, Herzperfusionen, akutes Nierenversagen und respiratorisches Versagen. Heute ist das Spiral-CT eine hervorragende Alternative.

4) CT-Angiographie des Thorax: die Spiraltechnik ermöglicht ein kontinuierliches schnelles Scannen eines ganzen Organs mit einer Sensitivität von 95,5 % und einer Spezifität von 97,6 %. Sie wurde zur meist angewendeten Untersuchung der zweiten Ebene. Ist die Untersuchung negativ, schließt dies die Möglichkeit einer signifikanten Embolie in den folgenden 6 Monaten aus, sodass eine gerinnungshemmende Therapie vermieden werden kann. Einige Vorteile sind:

• schnelle Ausführung,
• möglicher Infarktausschluss,
• weniger invasiv und mit weniger Komplikationen als die Pulmonalisangiographie.

Beim CT (Abbildung unten) sieht man im Bereich der weißfarbenen Blutgefäße:

• graue Flecken, wenn die Arterie teilweise verschlossen ist,
• schwarze Flecken, wenn die Arterie vollständig verschlossen ist.

 

5) Lungen-MRT: wird in einzelnen Fällen angewendet (zum Beispiel, wenn absolute Kontraindikationen gegen ein Spiral-CT bestehen).

6) Die Farb-Dopplersonographie dient der Kontrolle des Blutflusses in den Beinvenen und der Identifizierung von Blutgerinnseln in der Lunge.

7) Das Elektrokardiogramm (EKG) ist bei einer Lungenembolie nützlich, weil es eine Hypertrophie des rechten Ventrikels anzeigen kann.

In 70 % der Fälle ist es anormal, doch nicht spezifisch für eine Embolie. Daher muss es mit einer anderen vorausgegangenen Untersuchung verglichen werden. Es können auftreten:

• Sinus-Tachykardie,
• abnormer Herzrhythmus (Extrasystolen, Vorhofflimmern),
• Rechtsherzbelastungszeichen.

8) Echokardiogramm: jeder Patient, bei dem eine Lungenembolie vermutet wird, muss sich einer notfallmäßigen echokardiographischen Untersuchung unterziehen. Diese Methode hat eine Sensibilität von 87 % und eine Spezifität von 100 % gezeigt.

Die Untersuchung kann hinweisen auf:

1. direkte Anzeichen einer Lungenembolie wie die Sichtbarmachung des Embolus,
2. indirekte Anzeichen wie:
   1. Erweiterung der Lungenarterie,
   2. Zunahme der Vorhofgröße (AD) und des rechten Ventrikels (VD),
   3. Hypertrophie des rechten Ventrikels bei Patienten mit chronischer Thromboembolie,
   4. Linksabweichung des interatrialen (SI) und interventrikulären Septums,
   5. Pulmonale Hypertension,
   6. Trikuspidalinsuffizienz.

Mit dem Echokardiogramm können andere schwere Pathologien ausgeschlossen werden, die einen anderen therapeutischen Weg erfordern:

1. Aortendissektion,
2. Ruptur des interventrikulären Septums,
3. Rechtsherzinfarkt,
4. Herztamponade (Flüssigkeitsansammlung im Herzbeutel).

 

9) Lungenszintigraphie: ist angezeigt, wenn die Untersuchungen der ersten Kategorie, wie Röntgen-Thorax, ergebnislos waren.

Wenn keine CT-Angiographie durchgeführt werden kann (zum Beispiel bei chronischer Niereninsuffizienz oder fortgeschrittenem Alter). Zur Kontrolle des Krankheitsverlaufs.

Sie kann entscheidend sein, wenn die Thorax-Röntgenaufnahme keine anderen Störungen aufweist und lässt „kalte“ Bereiche erkennen, also Bereiche, die wenig oder gar nicht durchblutet sind.

Gemäß der Analyse der Daten der PISA-PED-Studie (Prospective Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis), einem Verband für eine sorgfältige klinische Auswertung, ermöglichen Thorax-Röntgen und Lungenszintigraphie eine Diagnose mit hoher Sensibilität (92 %) und Spezifität (87 %).

Differentialdiagnose

Der Arzt muss ausschließen:

• Myokardinfarkt,
• kardiogenen Schock durch linksventrikulären Infarkt,
• andere Ursachen der rechtsventrikulären Insuffizienz (zum Beispiel Herztamponade, rechtsventrikulärer Infarkt),
• Aneurysma dissecans der Aorta,
• akute Perikarditis,
• Pneumothorax,
• Lungenentzündung,
• Pleuritis.

Behandlung der Lungenembolie

Therapeutische Ziele sind:

• Thrombuswachstum blockieren → gerinnungshemmende Therapie
• Thrombolyse beschleunigen → fibrinolytische Therapie
• Rezidiv verhindern → Langzeit-Antikoagulantien-Therapie

 

Medikamentöse Therapie

Gerinnungshemmende Medikamente lösen die bereits existierenden Blutgerinnsel nicht auf, sie verhindern jedoch ihre Größenzunahme.

Meist verwendete Medikamente sind:

• Heparin: wird über die Vene oder subkutan verabreicht. Seine Wirkung wird durch die aPTT (aktivierte partielle Thromboplastinzeit) überwacht.
• Niedermolekulare Heparine (LMWH): inaktivieren den Faktor Xa, beeinflussen nur gering die aPTT; werden subkutan gespritzt und die Wirkung hält länger an als die des Heparins.
• Absolute Kontraindikationen: Blutung, kürzlich vorausgegangene neurochirurgische Operation.
• Relative Kontraindikationen: schwere arterielle Hypertonie, diabetische proliferative Retinopathie, zurückliegende gastrointestinale Blutung, kürzlich erfolgtes Schädelhirntrauma, Thrombozytenanzahl < 100.000/mm³.
• Warfarin und Acenocumarol: werden oral eingenommen. Sie verhindern die Umwandlung von Vitamin K in seine aktive Form und verringern die Faktoren, die von Vitamin K abhängen (II, VII, IX, X).
• Die volle Wirkung tritt nach 4-5 Tagen ein und kann durch die Verabreichung von gefrorenem Frischplasma oder Vitamin K kontrastiert werden.
• Die orale Antikoagulantientherapie muss zusammen mit dem Heparin beginnen und über mindestens 48 Stunden erfolgen, besser 4-5 Tage gleichzeitig und auf jeden Fall bis zum Erreichen des therapeutischen INR-Wertes (International Normalized Ratio) bei täglicher Kontrolle.
• Warfarin ist während der Schwangerschaft gefährlich, Frauen in anderen Umständen dürfen also nur Heparin bekommen.
• Die Therapie mit Antikoagulantien erfordert eine regelmäßige Überwachung der Wirkstoffe im Blut.

Sauerstofftherapie. Bei Hypoventilation und zur Bindung des Kohlendioxids kann diese Therapie auf der Grundlage von Sauerstoff durchgeführt werden.

Ziel der mechanischen Beatmung:

1. Verbesserter Gasaustausch: Verringern des PaCO₂ (Kohlendioxid-Partialdrucks im Blut) und Erhöhen des PaO₂ (Sauerstoffpartialdrucks im Blut);
2. Verbessertes Atmungsmuster: Erhöhen der Ventilation und Verringern der Atemfrequenz;
3. Verringern der Arbeit der Atemmuskulatur.

 

Notfallbehandlung bei Lungenembolie

Der Patient muss unverzüglich in ein Krankenhaus eingewiesen werden.

Thrombolytische oder fibrinolytische Medikamente

Die Ärzte beginnen sofort mit einer thrombolytischen Therapie, um das Gerinnsel aufzulösen. Thrombolytika sind Medikamente, die zur Auflösung der Thromben (Blutgerinnsel) in Notfallsituationen eingesetzt werden.

Diese Pharmaka können zu plötzlichen Blutungen in anderen Körperbereichen führen.
Schwangere Frauen dürfen diese Medikamente nicht erhalten.
Das Blutungsrisiko ist gegenüber anderen Personen höher.

Verringerung oder Entfernung des Gerinnsels mit einem Katheter

Der Arzt kann den Thrombus über einen Katheter entfernen.
Ein Katheter ist ein feiner flexibler Schlauch, der in der oberen Leistengegend (inguinal) oder am Arm eingeführt wird.
Über eine Vene erfolgt der Zugang in den Blutkreislauf zur Behandlung des Gerinnsels in der Lunge.
Der Arzt kann:

• das Koagel entfernen,
• direkt in den Thrombus ein Medikament injizieren.

Chirurgischer Eingriff

Der Eingriff zu Entfernung des Embolus wird Embolektomie genannt.
Der Chirurg:

• führt eine Thorakotomie (Schnitt am Brustkorb) durch,
• erreicht das Blutkoagel,
• unterbricht vorübergehend den Blutfluss im Trakt vor und hinter dem Embolus,
• schneidet das Blutgefäß ein, entnimmt das Blutgerinnsel und verschließt das Gefäß wieder.

Nur selten wird ein chirurgischer Eingriff vorgenommen. Das richtet sich nach dem klinischen Bild.

 

Lungenembolie während der Schwangerschaft

Lungenembolie ist eine der Todesursachen bei Frauen während der Schwangerschaft.
Das Risiko für eine Lungenembolie nimmt während der Schwangerschaft zu.
Denn während der Schwangerschaft bestehen höhere Risikofaktoren, darunter:

• Die venöse Durchblutung der Beine wird verlangsamt und die Folge ist ein höheres Risiko, dass sich Blutgerinnsel bilden.
• Ruhe,
• Rückgang der Mobilität,
• Schwangerschaftshormone erhöhen das Risiko für Hyperkoagulabilität und die Möglichkeit der Gerinnselbildung.

Frauen, die an tiefer Venenthrombose leiden, haben ein größeres Risiko, eine Lungenembolie zu bekommen.
Eine Lungenembolie muss so schnell wie möglich diagnostiziert werden, denn sie ist lebensgefährlich:

• für die Mutter,
• für den Fötus.

Bildung von Blutgerinnseln nach Operationen

Die Bildung von Blutgerinnseln ist eine häufige postoperative Komplikation.
Nach jedem chirurgischen Eingriff riskiert man, Komplikationen zu entwickeln.
Die Komplikationen treten am häufigsten nach einer orthopädischen Operation auf wie:

• Knieprothese,
• Hüftprothese,
• Gelenkoperationen oder Eingriffe nach Frakturen.

Auch Beckenoperationen verursachen Risiken für die Bildung von Blutkoageln, ebenso Operationen:

• gynäkologischer Art,
• urologischer Art.

Die meisten dieser Störungen ereignen sich:

• in den ersten 2 Wochen,
• bis 12 Wochen nach der Operation.

In manchen Fällen können die ersten Symptome während der Operation oder wenige Stunden danach eintreten.
Menschen, die über 40 Jahre alt sind, haben ein höheres Risiko, postoperative Blutgerinnsel zu bilden.

 

Prävention der Lungenembolie

Während der Genesungsphase nach einer Operation verordnet der Arzt Antikoagulantien, bis man wieder gehen und das Körpergewicht auf beide Beine verteilen kann.
Körperliche Aktivität nach chirurgischen Eingriffen beugt einer Gerinnselbildung vor.
Lange Flugreisen tragen zur Bildung von Venenthrombosen bei: Patienten wird empfohlen, diese nach einer Operation nicht anzutreten.

 

Wie lange dauert die Erkrankung? Wann ist man geheilt? Prognose eines Patienten mit Lungenembolie

Erreicht der Patient rechtzeitig das Krankenhaus, beträgt die Überlebensrate etwa 90 %.
Bei einer massiven Lungenembolie ist die Prognose infaust, weil der Mensch oftmals innerhalb kurzer Zeit stirbt.
Nach der Diagnose muss sofort eine medikamentöse Therapie über mindestens sechs Monate erfolgen, um ein Rezidiv zu vermeiden.

 

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