Analfistel, Ursachen, Symptome, Operation und Prognose
Eine anale (oder perianale) Fistel ist ein kleiner Kanal, der sich zwischen dem Ende des Darmes (bekannt als Analkanal) und der anusnahen Haut entwickelt.
Manche Fistelarten sind nur von einem Kanal gebildet, während andere mindestens zwei Tunnel haben. Die Enden der Fistel können als Löcher auf der Haut um den Anus auftreten.
Eine Analfistel ist schmerzhaft und kann Blutungen verursachen, wenn man zur Toilette geht.
Einige Fisteln können mit den Sphinktermuskeln (die den After öffnen und schließen) verbunden sein.
Inhalt
Klassifikation
Intersphinktäre Fistel
Der Kanal beginnt im Raum zwischen innerem und äußerem Sphinktermuskel und endet sehr nahe an der Analöffnung.
Transphinktäre Fistel
Der Trakt beginnt im Raum zwischen dem inneren und äußeren Sphinktermuskel oder im Raum hinter dem Anus. Dann durchquert er den äußeren Sphinkter und endet wenige Zentimeter neben der Analöffnung.
Die Fistel kann eine U-Form annehmen, mit einer externen Öffnung auf beiden Seiten des Anus (Hufeisenfistel).
Suprasphinktäre Fistel
Der Kanal beginnt im Raum zwischen innerem und äußerem Sphinktermuskel und verläuft nach oben über den Musculus puborectalis (Schambein-Mastdarm-Muskel), durchquert diesen Muskel und verläuft dann nach unten zwischen Musculus puborectalis und Musculus levator ani (Heber des Afters).
Er öffnet sich dann wenige Zentimeter neben dem Anus.
Extrasphinktäre Fistel
Der Kanal beginnt im Rektum oder Colon sigmoideum und erstreckt sich nach unten, verläuft durch den Musculus levator ani und öffnet sich im Anusbereich.
Gewöhnlich werden diese Fisteln durch einen Appendixabszess, einen Divertikelabszess oder Morbus Crohn verursacht.
Ursachen der Analfistel
Eine Analfistel resultiert oftmals aus einem vorausgegangenen oder aktuellen Abszess und kann sich bei 50 % der Patienten mit einem Abszess bilden.
Ein Analabszess ist eine infizierte Höhle voller Eiter in der Nähe von Anus oder Rektum (Mastdarm).
Die normale Anatomie des Mastdarms weist gleich am Anfang im Anus kleine Drüsen auf.
Selten können sich diese Drüsen verschließen, potentiell infizieren und einen Abszess verursachen. Die Fistel ist ein Tunnel, der sich unter der Haut bildet und die infizierten Drüsen mit dem Abszess verbindet. Eine Fistel kann mit oder ohne Abszess auftreten.
Selten können Fisteln durch andere Erkrankungen verursacht werden, wie:
- Morbus Crohn
- sexuell übertragbare Krankheiten
- Tuberkulose
- Krebs
- Divertikulitis
Symptome einer Analfistel
- Reizung der Haut in der Umgebung des Anus
- Schmerz, der sich im Sitzen, beim Stuhlgang oder Husten verschlimmern kann
- Ausfluss von Eiter und Blut während der Defäkation
Wurde die Fistel durch einen noch vorhandenen Abszess verursacht, kann man folgende Symptome beobachten:
- Fieber von mindestens 38°C
- Müdigkeit
- allgemeines Unwohlsein
Wurde die Fistel durch eine Entzündung des Darmes verursacht, zum Beispiel aufgrund einer Erkrankung wie Reizdarmsyndrom oder Colitis ulcerosa, können Symptome auftreten, wie:
- Unterleibsschmerzen
- Diarrhoe
- Appetitverlust
- Gewichtsverlust
- Übelkeit (Gefühl des Unwohlseins)
- anales Brennen
- Juckreiz im Anusbereich
- Analschmerzen, zum Beispiel beim Fahrradfahren
- Erbrechen
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Diagnose der Analfistel
Man muss den vollständigen Verlauf einer Analfistel kennen, um eine wirksame Therapie wählen zu können. Die äußere Öffnung des Fistelkanals erscheint gewöhnlich gerötet, ist entzündet und es können Eiter und Blut austreten. Diese äußere Öffnung ist in der Regel leicht zu erkennen.
Die zweite Öffnung im Anusbereich zu finden (internes Ende) ist etwas komplizierter.
Die neusten Untersuchungstechniken sind:
Echo-Endoskopie, es werden hochfrequente Schallwellen verwendet, um detaillierte Bilder der Schließmuskel und anderer Strukturen des Beckenbodens zu erhalten.
Andere Möglichkeiten:
Anoskop, ein kleines Endoskop zur Sichtbarmachung des Analkanals.
Sigmoidoskopie, ein Verfahren, um andere Erkrankungen wie Colitis ulcerosa und Morbus Crohn auszuschließen.
Die Fistulographie ist eine veraltete Technik. Dabei handelt es sich um eine Röntgenaufnahme der Fistel nach der Injektion von Kontrastmittel.
Die Magnetresonanztomographie kann dienlich sein bei Fisteln, die sehr schwierig aufzufinden sind.
Wie wird die Operation bei Analfistel durchgeführt?
- Fistulotomie – Eine Fistulotomie ist ein ambulant durchgeführtes Verfahren, das unter Vollnarkose oder Spinalanästhesie durchgeführt wird.
In den Kanal oder Tunnel der Fistel wird eine Sonde eingeführt. Danach spaltet der Chirurg entlang der Sonde die gesamte Fistel und überlässt sie einer „offenen Wundheilung“, wobei alle Zellen der Fistel eliminiert werden.
Die Hautränder werden genäht, so dass sie sich nicht schließen und erneut eine Fistel oder einen Tunnel bilden können. Das Narbengewebe füllt die Leere der Fistel aus. Fistulotomien werden bei Fisteln durchgeführt, die nicht sehr tief sind und keine größeren muskulären Einschnitte benötigen.
Nach der Operation kann der Arzt für ein paar Tage die Einnahme von Antibiotika verordnen, um eine Infektion zu vermeiden. - Positionieren einer Schlinge – Wenn bei der Sondierung des Fisteltunnels festgestellt wird, dass zur Öffnung der Fistel der durchzutrennende Anteil des Schließmuskels zu einer Stuhlinkontinenz führen würde, kann der Chirurg sich dazu entschließen, ein sog. Seton, eine sterile Schlinge aus Seide oder synthetischem Gewebe, durch den Fistelkanal zu legen und in Höhe der Haut anzubinden.
Die Fadendrainage übt auf das umgebende Gewebe einen Zug aus und ermöglicht damit die Bildung von fibrösem Gewebe, das die Fistel verschließt.
Danach muss der Faden alle 2 Wochen in der Praxis enger gestellt werden, um dem Schließmuskel zu ermöglichen, Narbengewebe zu bilden.
Das führt zu einem langsamen Anheben der Fistel nach außen, bis die Schlinge abfällt.
Glücklicherweise zerteilt sich der Muskel nie ganz und bei intaktem Muskelring behält er seine Fähigkeit, den Stuhl zurückzuhalten.
- Endorektaler Flap – Der endorektale Flap wurde ursprünglich zur Behandlung der Fisteln zwischen Rektum und Vagina entwickelt, um eine temporäre Kolostomie zu vermeiden und die Heilung zu ermöglichen.
Bei dieser Technik schließt der Chirurg den Durchbruch zu Rektum und Analkanal durch das Anbringen eines zungenförmigen Lappens, indem Mukosa und Submukosa und ein kleiner Muskelanteil des Rektums oberhalb der Fistel angebracht werden. Die Spitze des Lappens, der an der inneren Fistelöffnung befestigt ist, wird chirurgisch entfernt.
Das Muskelloch wird identifiziert und mit einigen selbst zersetzenden Fäden vernäht.
Danach legt der Chirurg den Lappen über den zuvor verschlossenen Bereich und vernäht ihn mit selbst zersetzenden Fäden.
Diese Technik hat eine Erfolgsquote von etwa 75 %. Normalerweise bleibt man für eine Nacht im Krankenhaus.
- Operation mit kollagenhaltigem Kegel – Um dem Körper einen natürlichen Heilungsprozess zu ermöglichen und die Fistel zu schließen, wurden verschiedene Gegenstände untersucht.
Zu diesen zählen Kollagen-Kegel und andere resorbierbare Materialien. Werden sie allein oder in Kombination mit Fibrinkleber verwendet, liegt ihre Erfolgsquote unterhalb von 30 %. Jedoch kann diese Technik in Kombination mit einem endorektalen Advancement Flap die Heilung von komplexen oder wiederkehrenden Fisteln zu begünstigen.
- LIFT-Technik – Das bedeutet die Unterbindung des Traktes der intersphinktären Fistel. Diese Technik wird in der Praxis und in Vollnarkose oder Spinalanästhesie durchgeführt. Der Einschnitt erfolgt unmittelbar außerhalb des Anus.
Die Dissektion wird zwischen innerem und äußerem Schließmuskel vorgenommen und der Fistelkanal ermittelt.
Mit selbst zersetzenden Fäden werden beide Enden unterbunden und man näht entlang dem entfernten Teil.
Der Schnitt wird geschlossen, wobei eine Drainage eingelegt wird, und man kann ein Blatt aus biologischem Material einbringen, um ein Rezidiv der Fistel zu verhindern.
Die Erfolgsrate variiert bei dieser Technik zwischen 40 und 75 %.
- Die VAAFT-Technik wird bei der chirurgischen Behandlung komplexer Fisteln angewendet. Stärken dieser Technik sind die genaue Lagebestimmung der Fistel, die Behandlung von Innen und der hermetische Verschluss der inneren Öffnung.
Chirurgische Wunden im Analbereich und das Risiko einer Stuhlinkontinenz werden verhindert, denn es werden keine Läsionen am Schließmuskel verursacht.
Was ist nach einer Analfistel-OP zu erwarten?
Man muss ruhen, bis die Wirkung des Anästhetikums nachgelassen hat.
Wenn die Betäubung nachlässt, kann ein Entzündungshemmer oder ein Schmerzmittel helfen.
Es können einige Tage nach der Operation eine leichte Blutung oder ein Blutfleck auf dem Verband oder auf dem Toilettenpapier auftreten.
Der Chirurg gibt Anweisungen darüber, wie die Wunde zu behandeln ist.
Die Krankenschwester wechselt den Verband jeden Tag, solange es notwendig ist.
Genesung und postoperativer Verlauf
Um die Schmerzen zu lindern, können rezeptfreie Entzündungshemmer wie Paracetamol oder Ibuprofen eingenommen werden.
Eine Vollnarkose wirkt sich vorübergehend auf Koordination und motorische und geistige Fähigkeit aus. Daher darf man in den folgenden 24 Stunden danach nicht mit dem Auto fahren, Alkohol trinken, Maschinen bedienen oder legale Dokumente unterzeichnen.
Nach der Operation wird eine leichte Kost empfohlen, um Verstopfung zu vermeiden, die beim Stuhlgang zu einer übermäßigen Bauchkontraktion führen und Druck auf die Afterwände ausüben kann.
Was sind die Alternativen zur Operation?
Die chirurgische Operation ist die vorrangige Behandlung bei Analfisteln, aber es gibt auch Alternativen mit Fibrinkleber.
Die Spontanheilung kann bei einer einfachen Perianalfistel erfolgen, doch kommt das sehr selten vor.
Eine unbehandelte Analfistel kann sich ausbreiten und es können sich Substanzen (Blut, Kot, Urin usw.) absetzen, die eine Infektion verursachen können.
Nicht chirurgische Behandlung einer Analfistel
Fibrinkleber
Fibrinkleber ist derzeit die nicht-operative Alternative zur Behandlung von Fisteln. Der Fibrinkleber wird zur Versiegelung des Kanals in die Fistel injiziert. Der Fibrinkleber wird über die Fistelöffnung eingebracht und diese dann mit einer Naht verschlossen.
Fibrinkleber kann als attraktive Option erscheinen, da es ein einfaches, sicheres und schmerzloses Verfahren ist. Jedoch sind die Langzeitergebnisse für diese Behandlungsmethode dürftig. Zum Beispiel hat eine kleine Studie eine erste Erfolgsquote von 77 % ergeben, doch nach 16 Monaten galten nur 14 % der Menschen als geheilt.
Prognose bei Analfistel
Die Heilungszeit für die Wunde beträgt sechs Wochen.
Es kann erforderlich sein, Hygienebinden vorzulegen, um zu vermeiden, dass der Wundausfluss die Wäsche beschmutzt.
Man kann mit dem Verband zur Toilette gehen, aber es muss sichergestellt werden, dass eine akkurate Reinigung erfolgt und der Analbereich gut abgetrocknet wird.
Man sollte nicht für längere Zeit stehen und auch nicht zu viel gehen. Den Ratschlägen des Chirurgen sollte man Folge leisten.
Sind Analfisteln gefährlich? Was sind die Risiken?
Operationen wegen Analfistel werden oft durchgeführt und bereiten gewöhnlich keine Probleme. Doch ehe eine Entscheidung getroffen und eine Zustimmung abgegeben wird, sollte man alle möglichen Nebenwirkungen und Risiken für Komplikationen kennen.
Nebenwirkungen einer Analfistel-OP
Nebenwirkungen und unerwünschte Auswirkungen sind in der Regel vorübergehend und treten sofort nach dem Eingriff auf. Zu Beginn bestehen Schmerzen, vor allem beim Sitzen. Man kann auch leichte Blutungen beobachten.
Komplikationen einer Analfistel
Spezielle Komplikationen der Analfistel sind selten, sie umfassen jedoch:
- Infektion – sie kann von einem Analabszess herrühren, es bedarf also eines weiteren Eingriffes.
- Schäden der Sphinktermuskulatur – sowohl die Fistel als auch das Behandlungsverfahren können den Sphinkter schädigen und schwächen. Das kann die Kontrolle über den Darm beeinträchtigen und zu Stuhlinkontinenz führen.
- Verengung des Analkanals (Muskelschlauch, der das Rektum mit dem Anus verbindet), was zu Schwierigkeiten bei der Stuhlentleerung führen könnte.
- Fistelrezidiv – es ist möglich, dass die Fistel erneut auftritt.
Die Risiken sind bei jedem Patienten unterschiedlich, persönliche Risiken erfahren Sie von Ihrem Chirurgen.