Verstauchter Knöchel

Die Verstauchung des Knöchels (Sprunggelenksdistorsion) ist eine Verletzung, die bei einer heftigen oder zu schnellen Drehung des Sprunggelenks entsteht; sie gehört zu den häufigsten Sportverletzungen und tritt vor allem beim Volleyball, Basketball und Fußball auf.
Es wird allgemein angenommen, dass Verstauchung Überdehnung der Bänder und Entzündung des Sprunggelenks bedeutet.

In Wirklichkeit sind die Bänder jedoch äußerst robust und es ist wesentlich wahrscheinlicher, dass durch das „Umknicken“ des Fußes eine Abrissfraktur des Knöchels verursacht wird, also dass das Band unverletzt bleibt, aber so heftig am Knochen zieht, dass ein Stück davon abbricht.

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Seitenansicht des Fußes, Anatomie der Knochen.
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Es handelt sich um eine unkontrollierte Drehbelastung des Fußes, die zu Überdehnung oder Riss von Gelenkkapsel, Sehnen und Blutgefäßen führt. In schwereren Fällen können auch Muskeln und Nerven verletzt werden.

Bei einer leichten Verstauchung erfolgt bei richtiger Behandlung in den meisten Fällen eine vollständige Heilung, aber manchmal verbleiben Instabilität, Schmerzen oder Steifigkeit, außerdem sind Rückfälle möglich.

Der Schmerz macht sich im oberen Außen- und manchmal auch im Innenbereich des Fußes bemerkbar, in seltenen Fällen auf Höhe der Achillessehne, denn sein Auftreten entspricht der Position der verletzten Bänder.

Das vordere Sprungbein-Wadenbein-Band (Ligamentum talofibulare anterius) ist sehr widerstandsfähig; eine distorsionsbedingte Überdehnung kann eine Wadenbeinabrissfraktur verursachen, das bedeutet das Band bricht ein Stück des Knochens ab.

 

Wie werden Sprunggelenksdistorsionen klassifiziert?

Aus anatomischen Gründen erfolgt die Verstauchung des Sprunggelenks in den meisten Fällen bei Supination  (Inversions- oder Supinationstrauma). Das Wadenbein steht tiefer als das Schienbein und bei einer Einwärtskantung des Fußes (Pronation) wird diese Knochenbarriere schnell erreicht; die Auswärtskantung (Supination) wird dagegen nur durch die Festigkeit der Bänder begrenzt.

Generell können dabei folgende Bänder betroffen sein: das vordere Sprungbein-Wadenbein-Band (Ligamentum talofibulare anterius) wird immer verletzt, das hintere Sprungbein-Wadenbein-Band (Ligamentum talofibulare posterius) wird nur in ziemlich schweren Fällen überdehnt und das Fersenbein-Wadenbein-Band (Ligamentum calcaneofibulare) wird nur in schwereren Fällen verletzt.

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Verstauchter Knöchel, Verletzungsgrad der Bänder
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Verstauchungen lassen sich nach Schweregrad der Verletzung klassifizieren:

Grad 1: Überdehnung der Bänder und Sehnen ohne Läsionen;
Grad 2: unvollständiger Riss der Bänder;
Grad 3: vollständiger Riss mindestens eines Bandes.

 

Was sind die Ursachen für einen verstauchten Knöchel?

Die Verstauchung entsteht, wenn der Fuß auf der Außenkante aufgesetzt wird und eine heftige Auswärtsdrehung und Supination des Sprunggelenks (Inversion) bewirkt, der Fuß also nach außen “umknickt“.
Es kommt äußerst selten vor, dass eine Überdehnung durch Eversion entsteht,  das Sprunggelenk also nach innen gedreht wird.

Folgende Faktoren können eine Sprunggelenksdistorsion begünstigen:

  1. Instabilität durch frühere Verletzungen.
  2. Aufsetzen nach einem Sprung.
  3. Ein traumatischer Zusammenprall beim Sport (Fußball).
  4. Unzureichender Trainingszustand des Sportlers.
  5. Unebener Untergrund.
  6. Nicht der Sportart entsprechende Schuhe.
  7. Unzureichendes Aufwärmtraining.
  8. Falsches Aufsetzten des Fußes.

Bei schweren Verstauchungen kann eine Sehne der Wadenbeinmuskeln am äußeren Unterschenkel verletzt werden oder eine Entzündung der Peronealsehnen entstehen. Die Wadenmuskeln (kurzer, langer und dritter Wadenbeinmuskel) werden bei einem klassischen Inversionstrauma des Sprunggelenks gezerrt.

Ein verstauchter Knöchel tritt vor allem bei Kindern, jungen Sportlern und jungen Frauen mit Absätzen auf, kann aber theoretisch jeden treffen.

 

Welche Symptome sind typisch?

Bei einem verstauchten Fußknöchel können folgende Symptome auftreten:

  • leichte bis unerträgliche Schmerzen im vorderen Außenbereich des Fußes, zwischen Außenknöchel und den letzten drei Zehen;
  • Instabilität beim Gehen;
  • verminderte Funktionsfähigkeit des Fußes;
  • Hinken;
  • Schwellung an Fuß und Knöchel;
  • Unfähigkeit, den Fuß zu belasten (in schweren Fällen).

 

 Wie erfolgt die Diagnose?

Die Diagnose erfolgt klinisch, es wird eine Anamnese durchgeführt, bei der der Patient den Unfallhergang ausführlich schildert;  in den meisten Fällen ist das für den Arzt bereits ausreichend.
Die einzigen “Sonderfälle”, die ich in meiner Zeit als Physiotherapeut erlebt habe, sind Patienten, die über Fußschmerzen klagen, deren Verletzung bereits 6 Monate zurückliegt. Der Grund für die Beschwerden kann in diesem Fall verschiedene Ursachen haben.

Bei der körperlichen Untersuchung wird beim Abtasten des Knöchels die schmerzende Stelle gesucht.
Der Fuß ist angeschwollen und in der postakuten Phase können blaue Flecken zu sehen sein, die dem Bluterguss entsprechen, der durch die verletzten Blutgefäße entstanden ist.

Danach wird der Arzt die Fußbewegung beurteilen; in den meisten Fällen besteht eine Einschränkung bei der Dorsalflexion (Bewegung des Fußes in Richtung Fußrücken) und Supination (Heben der Fußinnenseite).
Der Patient ist normalerweise nicht in der Lage, auf Zehenspitzen zu laufen, kann aber auf den Fersen gehen.

Nur in schweren Fällen verschreibt der Arzt eine Skelett-Muskel-Ultraschalluntersuchung, um zu überprüfen, ob Sehnen und Bänder verletzt oder gerissen  sind.

 

Wie wird ein verstauchter Knöchel behandelt?

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Fuß im Gipsverband.

Ein Problem, mit dem ich praktisch täglich konfrontiert werde, ist die allgemeine Annahme, dass Verstauchungen durch eine zweiwöchige Ruhigstellung und Entlastung des Fußes heilen. Häufig habe ich mit Sportlern zu tun, die den Fuß auch 10-15 Tage nach der Verletzung nicht aufsetzen und bewegen können, so als wäre er geschient.
Auch die Kühlung durch Eis ist nach ein paar Tagen eher schädlich, weil das Gelenk auf diese Weise noch steifer wird.

Jede Distorsion ist ein Fall für sich und muss somit individuell behandelt werden; hier werden nur allgemeine Richtlinien angeführt.
Die Erstversorgung erfolgt unter Anwendung der PECH-Regel: Pause, Eis (Kälte), Compression (Kompression) und Hochlegen des verletzen Fußes, damit die bei der Entzündung entstandene Flüssigkeit wieder absorbiert werden kann.
Feuchte Lehm-Umschläge lassen die Schwellung zurückgehen.
Natürliche Mittel zur Linderung der Entzündung und Schmerzen sind Arnika-Creme, Teufelskrallen-Salbe und Aloe-Gel.
Bei einem geschwollenen Knöchel hilft in der akuten Phase ein Zinkverband, um die Schwellung abklingen zu lassen.
Die Eisbehandlung sollte dreimal täglich für etwa 20 Minuten erfolgen, das Eis darf aber nicht direkt mit der Haut in Berührung kommen; besser ist ein Eisbeutel, der mit 3-4 Eiswürfeln und etwas Wasser gefüllt  wird und direkt auf die Haut gelegt werden kann.

Die Kältebehandlung (Kryotherapie) hat einen betäubenden Effekt, senkt den Muskeltonus und hat eine gefäßverengende Wirkung; auf diese Weise werden die Auswirkungen des Entzündungsprozesses erheblich verringert.
Sie wird fortgeführt, solange der Fuß gerötet und überwärmt ist, in der Regel bis zu 24-36 Stunden nach der Verletzung; danach würde das Eis nur den Heilungsprozess der Gewebe verlangsamen.

Medikamente
Gegen Schmerzen, Entzündung und Schwellung kann der Arzt nichtsteroidale Entzündungshemmer verschreiben, wie Ibuprofen (Dolormin®), Diclofenac (Voltaren®), Ketoprofen (Fastum Gel®, Alrheumun®) oder Naproxen (Aleve®).

 

Wann muss operiert werden?

Wichtig bei der Rehabilitation nach einer Verstauchung ist es, so früh wie möglich mit einer vorsichtigen Mobilisation zu beginnen, denn es ist wissenschaftlich erwiesen, dass Bewegung die Heilung beschleunigt, während Immobilisation sie verlangsamt oder sogar blockiert. Liegt ein vollständiger Bänderriss vor, gehen die Meinungen über die Notwendigkeit eines operativen Eingriffs auseinander.

Die Befürworter einer Operation sind der Ansicht, dass bei alleiniger Physiotherapie eine Restinstabilität verbleibt.
Die Verfechter einer Rehabilitation in Form von physikalischer Therapie und Krankengymnastik meinen, dass ein chirurgischer Eingriff vermeidbare Gefahren und Gegenanzeigen mit sich bringt und außerdem zur Bildung von Adhäsionen führt.

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Kinesio-Taping bei einer Sprunggelenksdistorsion.

Kinesio-Taping

Kinesio-Taping bei verstauchten und geschwollenen Knöcheln:
Wirkung: drainierend. Form: zwei fächerförmige Streifen. Länge: 25 cm.  Die Streifen so anbringen, dass sie einen doppelten Fächer bilden, der sich am Knöchel überkreuzt. Das Tape ohne Spannung anbringen, während der Knöchel gestreckt wird.

Der funktionelle Tapeverband soll dem Sprunggelenk Stabilität verleihen und dem Sportler die Möglichkeit geben, möglichst früh wieder wettkampffähig zu werden; außerdem beugt er sehr wirkungsvoll weiteren Distorsionen vor.
Das Taping hat eine mechanische, schmerzvermeidende und psychologische Wirkung, schränkt gewisse gefährliche Bewegungen ein, weil es den verletzten Bändern  “übergeordnet” ist und vermindert somit die Gefahr von Rückfällen.
Der Verband hilft Sportlern, die wieder anfangen möchten zu laufen, bevor der Knöchel vollkommen ausgeheilt ist, andernfalls wird er nicht benötigt, er würde im Gegenteil den Genesungsprozess verzögern.

Oft kommen Patienten zu mir in die Praxis und fragen mich, warum sie 2 bzw. 4 Wochen nach der Verstauchung immer noch Schmerzen im Fuß verspüren.

Es ist ganz normal, dass der Schmerz trotz Schonung anhält; das Problem liegt in der Gelenkblockade, die eine korrekte Bewegung des Sprunggelenks nicht möglich macht.

 

Die Physiotherapie

Die Immobilisationsphase darf nicht lange andauern, weil sie nicht zur Heilung beiträgt, den Patienten verunsichert und das Gelenk steif werden lässt.

Ist die Ruhigstellung beendet, hat die Physiotherapie folgende Behandlungsziele:

  1. Linderung oder Beseitigung der Schmerzen, um die Alltagstätigkeiten wieder ausführen zu können: Beruf, Autofahren, Sport usw.
  2. Rückkehr zum vollen Bewegungsumfang des Gelenks.
  3. Verbesserung des Muskeltonus, das bedeutet eine Stärkung der stabilisierenden Unterschenkelmuskeln, damit das Gelenk besser kontrolliert werden kann.
  4. Wiedererlangen der propriozeptiven Fähigkeiten, was so viel heißt wie Fußtraining für eine optimale Haltungs- und Bewegungskontrolle.
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Manipulation des vorderen Schienbeins, osteopathische Technik

In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle besteht die Physiotherapie aus manueller Therapie, das heißt Manipulationen zur Entsperrung der Gelenke, besonders des oberen Sprunggelenks zwischen Schien-/Wadenbein und Sprungbein, aber es ist auch schon vorgekommen, dass ich zur Heilung der Patienten auch das Knie und die Ferse manipulieren musste.

Bei Distorsionen 3. Grades muss manchmal für 3-4 Wochen ein Gipsstiefel oder eine Orthese getragen werden, weil sich dadurch nach Ansicht vieler Ärzte eine Operation vermeiden lässt. Viele Patienten lassen sich weder operieren noch tragen sie Gipsverbände oder Bandagen; sie nehmen ihre sportlichen Aktivitäten nach etwa 2-3 Monaten wieder auf.
Wer sich einem operativen Eingriff unterzieht, muss im Anschluss danach ein Rehabilitationsprogramm absolvieren, das 5-8 Wochen dauert, und nach frühestens 4 Monaten kann das Training von Risikosportarten (Fußball, Volleyball, Basketball usw.) wiederaufgenommen werden.

Die Rückkehr zur Wettkampffähigkeit muss schrittweise erfolgen und das Sprunggelenk wird in den ersten 6 Monaten durch einen Funktionsverband gestützt.

Während das Sprunggelenk eingegipst oder geschient ist, müssen isometrische (d.h.in Abwesenheit von Bewegung) Kontraktionen durchgeführt werden, die etwa 5-10 Sekunden andauern; auf diese Weise wird der durch die Immobilität verursachte Verlust der Muskeltrophik eingegrenzt.
Nicht nur die Muskeln des Fußes, sondern auch die von Oberschenkel und Hüfte müssen gestärkt werden.

Die Anfangsphase dauert bis zu 1 bis 2 Wochen ab dem Unfall bzw. der Abnahme des Gipses, falls dieser zur Immobilisation angelegt wurde.
Je nach Schwere der Distorsion darf das verletzte Bein in dieser Zeit nur teilweise belastet werden, um ein Verschlimmern der Situation und Rückfälle zu vermeiden.
Der Arzt kann die Verwendung von Gehhilfen (Gehstock oder Unterarmgehstützen) empfehlen.

 

Das propriozeptive Trainingsprogramm

Bei der propriozeptiven Rehabilitation wird die Fähigkeit, die Körperbewegung und -lage im Raum wahrzunehmen, gefördert; auf diese Weise verbessert der Patient seinen Gleichgewichtssinn und erlangt die gewohnte Sicherheit bei der Ausführung von Alltagsbewegungen und sportlichen Aktivitäten zurück.

Das Sprunggelenk kann als Sinnesorgan bezeichnet werden, denn es enthält eine Vielzahl an Rezeptoren, also Sinneszellen der Sehnen, Muskeln und Gelenke. Diese Sinneszellen geben die am Sprunggelenk empfangenen Informationen hinsichtlich der  Körperhaltung an das zentrale Nervensystem weiter und sorgen dafür, dass die Haltung den alltäglichen und sportlichen Aktivitäten angepasst wird.

Das propriozeptive Training ist von grundlegender Bedeutung, für einige Physiotherapeuten ist es bei einer Sprunggelenksdistorsion praktisch die einzige Behandlungsform.

Nach einer traumatischen Verletzung, wie eine Verstauchung oder ein Knochenbruch, reicht es nicht, Elastizität und Muskelkraft der unteren Extremitäten wiederzuerlangen, auch das Gleichgewicht und die statische und dynamische Haltungskontrolle müssen verbessert werden, um einen Rückfall zu vermeiden. Zu diesem Zweck wurde das propriozeptive Training entwickelt, bei dem unter Zuhilfenahme von Hilfsgeräten Positionen eingenommen und Übungen durchgeführt werden, die das Halten des Gleichgewichts erschweren; auf diese Weise wird der Körper daran gewöhnt, Situationen der Instabilität zu bewältigen, wie sie im täglichen Leben und beim Sport auftreten.

Sobald das Sprunggelenk wieder durch die Hälfte des Körpergewichts belastbar ist, beginnt die erste Trainingsphase, bei der propriozeptive Übungen auf dem Boden, auf Wippbrettern oder weichen Kissen durchgeführt werden.

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Das Gleichgewicht auf einem Bein stehend zu halten ist auf einem mit Luft gefüllten Kissen wesentlich schwieriger als auf einem weichen Kissen.
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Gleichgewichtsübung auf einem weichen Kissen.

 

 

 

 

 

 

 

 

Wenn eine zufriedenstellende Stabilität erreicht ist, kann der Schwierigkeitsgrad der Übungen erhöht werden.

 

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Wiedererlangen des Gleichgewichts auf einem weichen Kissen.
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Auf einem Bein auf dem Luftkissen stehend Ball spielen.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Muskelaufbau und Wiedererlangen des Bewegungsumfangs

Die Anfangsphase der Rehabilitation sollte behutsame Dehnübungen umfassen, um die Beuge-/Streckbewegung des Gelenks aufrechtzuerhalten.

Zur Muskelstärkung müssen die Waden- und Rückenmuskeln isometrisch angespannt und außerdem Freiübungen durchgeführt werden.

Wichtig ist es, bei Ausübung der physiotherapeutischen Übungen die Schmerzgrenze zu beachten; ein übertriebenes Übungsverhalten kann die Schmerzen wiederaufleben und die Behandlung für den Patienten unerträglich werden lassen.

Es können Temperaturwechselbäder durchgeführt werden; dabei wird der Fuß zunächst in eine Schüssel mit 16°C kaltem Wasser getaucht und dann in eine Schüssel mit 41°C warmem Wasser.
Diese Behandlung wirkt durch den abwechselnd gefäßverengenden und gefäßweitenden Effekt wie eine Pumpe, wodurch der Blutkreislauf gefördert und die Gewebereparatur beschleunigt werden.

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Gehen auf Zehenspitzen.

Die zweite Rehabilitationsphase dauert etwa 2 bis 4 Wochen und wird entsprechend der erzielten Fortschritte erweitert:

1. schwierigere Übungen für Gleichgewicht und Propriozeption;
2. Muskelstärkung mit größerer Belastung;
3. Gehübungen mit Tempo- und Richtungswechseln.

Bei den propriozeptiven Übungen wird das rechteckige Wippbrett durch ein rundes ersetzt.
Man muss versuchen, mit geschlossenen Augen auf nur einem Bein zu stehen; wer kann, steht dabei nur auf den Zehenspitzen oder auf der Ferse.

Der Muskelaufbau erfolgt zunächst durch Stärkungsübungen des dreiköpfigen Wadenmuskels (Gastrocnemius und Soleus) in geschlossener kinetischer Kette; hilfreich sind hier Beinpresse, Zehenspitzenstand oder Übungen gegen den Widerstand elastischer Bänder.

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Propriozeptives Bewegungstraining mit dem runden Wippbrett.

Zur Verbesserung von Koordination und Gleichgewicht stehen Gehübungen auf den Fersen und den Zehenspitzen mit Richtungs- und Tempowechseln auf dem Programm.

Die Rehabilitationsphase schließt auch sportliche Aktivitäten ein, die keine besonderen Risiken mit sich bringen, wie Radfahren, Schwimmen oder Rudern.

Die Wiederaufnahme des Sports muss individuell durch eine schrittweise und sportspezifische Vorbereitung erfolgen.

 

Wie lange sind die Heilungszeiten?

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Übung zur Drehung des Fußes: stärkt den hinteren Schienbeinmuskel und die Wadenmuskeln.

Oft kommen Patienten zu mir in die Praxis und fragen mich, warum sie 2 bzw.  4 Wochen nach der Verstauchung immer noch Schmerzen im Fuß verspüren.
Es ist ganz normal, dass der Schmerz trotz Schonung anhält; das Problem liegt in der Gelenkblockade, die eine korrekte Bewegung des Sprunggelenks nicht möglich macht.

Wann die Wettkampffähigkeit wieder erreicht werden kann, hängt von der Schwere der Distorsion und von der Behandlungsform ab.
Ein leicht verstauchter Knöchel heilt innerhalb weniger Tage, bei schwereren Verletzungen ist eine spezielle manuelle Behandlung notwendig.

Werden ausschließlich physikalische Therapien angewendet, wie Laser-, Magnet– und Ultraschalltherapie, ist eine völlige Heilung schwierig, außerdem ist die Rückfallgefahr hoch.

Die besten Ergebnisse habe ich mit manueller Therapie und Osteopathie begleitet durch propriozeptive Rehabilitation erzielen können; auf diese Weise konnte ein Patient, der den Fuß vor lauter Schmerzen nicht aufsetzen konnte, nach 2 Wochen wieder laufen, springen und das Training schrittweise wieder aufnehmen.

Eine unbehandelte Knöchelverstauchung heilt nicht immer mit Ruhe und Schonung.

 

 

Dr. Massimo Defilippo Fisioterapista Tel 0522/260654 Defilippo.massimo@gmail.com
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