Femoropatellares Schmerzsyndrom oder Chondropathia patellae

Das femoropatellare Schmerzsyndrom (oder Chondropathia patellae) betrifft das Gelenk zwischen Oberschenkelknochen und Kniescheibe (Kniescheibengelenk) und bezeichnet Schmerzen, die zwischen den beiden Knochen auftreten, besonders im lateralen Bereich.
Die Kniescheibe (Patella) läuft beim Beugen des Knies in einem rinnenförmigen Gleitlager (Fossa intercondylaris), das der Form der Kniescheibe angepasst ist, so dass die Bewegung flüssig, schmerzfrei und möglichst reibungslos erfolgt.

Anatomische Abweichungen wie ein gedrehtes Schienbein oder eine ausgeprägte valgische Kniestellung (X-Beine) können die Biomechanik des Gelenks verändern und die Voraussetzung für die Entstehung dieses Schmerzsyndroms darstellen.

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Mobilisation der Kniescheibe und Test für femoropatellares Schmerzsyndrom.

Bei dieser Pathologie ist die Kniescheibe hinsichtlich ihrer anatomischen Position nach außen verschoben und gerät bei Bewegung gegen die distale Epiphyse, also gegen das untere Ende des Oberschenkelknochens, wobei eine erhebliche Reibung erzeugt wird.

Dieses Schmerzsyndrom kann durch knöcherne Abweichungen, Traumata oder Retraktion/Schlaffheit der Weichteile verursacht werden; in letzterem Fall spricht man von Hyperkompression der Patella.
Die Gonalgie (Knieschmerz) des patellofemoralen Syndroms entsteht infolge einer Entzündung des zwischen den beiden Knochen liegenden Gelenkknorpels, der an dieser Stelle besonders voluminös ist und eine Stärke von etwa 5-6 Millimetern aufweist.
Von den Patienten, die wegen Knieschmerzen zum Arzt gehen, leiden ca. 25% an dieser Erkrankung.


Besonders betroffen sind Frauen und Sportler, besonders Läufer und Springer, die das Gelenk durch repetitive Beugebewegungen des Knies belasten.
Für dieses Malalignement können verschiedene Faktoren verantwortlich sein:

  1. Innenrotation des Oberschenkelknochens oder Außenrotation des Schienbeins.
  2. X-Beine.
  3. Aplasie der Oberschenkelgelenkknorren (Femur-Condylen), bedingt durch die Verrenkung der Kniescheibe (Subluxation).
  4. Dysplasie oder Hypoplasie der Kniescheibe.
  5. Formabweichungen der Kniescheibe.
  6. Pronierter Fuß.
  7. Winkel “Q” (das ist der Winkel zwischen zwei imaginären Linien: die erste führt vom großen vorderen Darmbeinstachel (Spina iliaca anterior superior) zur Kniescheibenmitte und die zweite von der Kniescheibenmitte zum Schienbeinhöcker) größer als 10° bei männlichen und 15° bei weiblichen Personen.
  8. Direkte oder indirekte Traumata.
  9. Hypotrophie des Musculus Vastus Medialis im Gegensatz zum Vastus Lateralis
  10. Retraktion des Iliotibial-Bandes, des Oberschenkelbizeps oder des äußeren Flügelbandes.

 

Was sind die Symptome?

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Frontansicht des Knies mit transparent dargestellter Kniescheibensehne.

Das wichtigste und stets präsente Symptom ist der Schmerz zwischen Kniescheibe und Oberschenkelknochen, besonders im lateralen (äußeren) Kniebereich.
Die Syntome erscheinen:

  • beim Beugen;
  • beim Aufstehen nach längerem Sitzen;
  • die Bewegung kann außerdem ein Knirschen im Gelenk verursachen.

In einigen Fällen kann es zu Gelenkerguss kommen, d.h. zu Entzündungen der hinter und über der Kniescheibe befindlichen Strukturen: Schleimbeutel, Fettgewebe.
Der Schmerz kann auch entlang des Oberschenkels auftreten oder im hinteren Kniebereich.
Bei einigen Patienten, die nicht unverzüglich mit der Behandlung beginnen, entwickelt sich das Krankheitsbild weiter zu Steifigkeit und Gelenkeinschränkungen, sowie Hypotrophie des Quadrizeps.
Es gibt keine Ruhesymptome.

 

 

Wie erfolgt die klinische Untersuchung?

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Magnetresonanz eines Knies mit Kniescheibe in externer Hyperkompression, bedingt durch das patellofemorale Schmerzsyndrom, Ansicht von oben.

Die Diagnose kann nur ein Facharzt stellen, nachdem er die Krankengeschichte untersucht und das schmerzende Knie zur Lokalisierung der schmerzenden Stiche abgetastet hat.

Die Differenzialdiagnose erfolgt durch Ausschluss von Springerknie (Tendinitis der Patellasehne) und Chondropathia-Chondromalacia.
Die genaue Begutachtung des Knies während der Beugebewegung könnte eine seitliche Verschiebung der Kniescheibe erkennen lassen.
Das gesunde Bein wird mit dem schmerzenden Bein verglichen, um eventuell vorhandene Unterschiede festzustellen; dies beim Stehen (also in orthostatischer Position) und beim Gehen.
Dann wird der Arzt den Kompressionstest durchführen, d.h. er drückt auf die Kniescheibe, während das vollständig gestreckte Bein möglichst weit gebeugt wird; der Test ist positiv, wenn knirschende Gelenkgeräusche oder Schmerzen auftreten, was auf einen Knorpelverschleiß schließen könnte.
Treten die Symptome beim Beugen oder Dehnen des Oberschenkelquadrizeps auf, kann es sich um das patellofemorale Schmerzsyndrom handeln; bei Zweifeln kann der Facharzt seitliche Röntgenbilder verordnen, wobei das Bein in verschiedenen Winkelpositionen an den Oberschenkel angezogen aufgenommen wird, oder eine Magnetresonanz, die auch ggf. vorhandene Knorpelreduktionen aufzeigen würde.

 

Was kann man tun? Welche Behandlung ist geeignet?

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Bandage zur Zentrierung der Kniescheibe.

In schweren Fällen mit Patellaluxation  oder Malalignement der Kniescheibe wegen knöcherner Abweichungen  kann ein chirurgischer Eingriff notwendig werden; ist der externe Lauf der Kniescheibe dagegen nur durch ein Ungleichgewicht der Sehnen und Muskeln bedingt, erfolgt eine konservative Behandlung mit Physiotherapie und Trainingsprogramm in der Fitnesshalle.

Die vom Facharzt empfohlene Behandlung wird je nach Schmerzen und Übungsmöglichkeiten zur Muskelstärkung persönlich auf den Patienten abgestimmt.
Zu den Zielen der Therapie gehören die Linderung von Schmerzen und Entzündung, das Wiedererlangen der Kniefunktionen, die korrekte Ausrichtung der Kniescheibe, eine gezielte Muskelstärkung und bei Sportlern die Wiederaufnahme der sportlichen Aktivitäten.
In der akuten Phase ist die Schonung des Beins wichtig, wozu eine Trainingspause und die Vermeidung schmerzauslösender Bewegungen gehören; Kältebehandlung und entlastende Beinlage können für ein paar Tage ergänzend eingesetzt werden.
Der Arzt kann eine  Bandage verschreiben, der die Kniescheibe zentriert in ihrem Gleitlager hält, oder zu einem Tape-Verband (wie McConnell) raten, dessen Fähigkeit die Kniescheibe in Achse zu halten jedoch nicht ganzheitlich anerkannt ist.
Orthopädische Einlagen sind bei fast allen Beschwerden der unteren Extremitäten sinnvoll, weil sie die Hyperpronation des Knöchels korrigieren und der Fußsohle bei normalen und Hohlfüßen Halt geben.
Nach 2-3 Tagen empfehlen sich physikalische Therapien,  um Schmerzen und Entzündung zu lindern; die besten Ergebnisse zeigen hierbei Magnettherapie und Tecar®.

Kann der Patient das Knie vor lauter Schmerzen nicht beugen, sind Therapien zur Beibehaltung von Tonus und Trophik der Muskeln  wichtig, die auf Hüftgelenk und Knöchel  sowie auf das gesamte gesunde Bein einwirken.

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Wirkung: stabilisierend. Form: ein ”I”-Streifen. Länge: 15 cm. Das Knie leicht bei 20-30° beugen; die Bandmitte am Außenrand der Kniescheibe verankern; die Bandenden mit 25-50 % Spannung ober- und unterhalb der Kniescheibe in Richtung Knieinnenseite führen.
Sobald der Patient dazu in der Lage ist, wird ein Programm zur Dehnung und Stärkung der Muskeln begonnen, besonders des  Musculus vastus medialis in seiner Querkomponente (VMO-Aktivierung).
Nach einem gründlichen Aufwärmen wird der dreiköpfige Wadenmuskel (Gastrocnemius und Soleus) gedehnt, weil eine Retraktion dieses Muskels die Fußpronation beibehalten und das Krankenbild somit verschlechtern würde.
Ist die Fußpronation die Ursache des patellofemoralen Schmerzsyndroms, wird der Orthopäde eine Orthese oder zweckmäßiges Schuhwerk verschreiben.
Außerdem sind Stretching-Übungen der ischiocruralen Muskulatur, des Schenkelbindenspanners (Musculus tensor fasciae latae) und des iliotibialen Bandes wichtig.
Patient oder Physiotherapeut dehnen auch das äußere Band und das seitliche Flügelband, die die Kniescheibe aus ihrem anatomischen Sitz “ziehen”; die Kniescheiben wird nach innen gedrückt gehalten.
Die Muskelstärkung ist vermutlich der wichtigste Teil der Behandlung, weil ein Ungleichgewicht zwischen den einzelnen Quadrizepsmuskelköpfen die Hauptursache für die Laterisation der Kniescheibe darstellt.

Um selektiv den M. vastus medialis zu stärken, ohne dabei den M. vastus lateralis anzuspannen, müssen die Übungen auf eine bestimmte Art und Weise ausgeführt werden.
Zunächst einmal darf das Knie nur leicht gebeugt werden, die Flexionsbewegung muss innerhalb von 0°-30° liegen; außerdem müssen gleichzeitig auch die Adduktoren (Heranführer) des Oberschenkels angespannt werden, weil sich auf diese Weise der Vastus lateralis entspannt.
In der ersten Phase der Rehabilitation sollten die Muskeln in geschlossener kinetischer Kette (mit Fuß in fixer Position) in leicht gebeugter Beinhaltung angespannt werden, also in isometrischer Arbeitsweise, der Rücken lehnt gegen die Wand oder einen Gymnastikball, 20-30 Sekunden halten.

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Beinpresse mit Halten eines Balls, max. 30° Flexion.

Man kann sofort mit der Beinpresse und Mini-Kniebeugen beginnen, wobei die Fersen immer näher zusammenstehen müssen als die Fußspitzen.

Die Stärkung der Muskeln erfolgt durch viele Wiederholungen bei nur leichter Belastung, ich empfehle normalerweise 20 Wiederholungen.
Damit die Adduktoren während der Übung angespannt bleiben, rate ich dazu, einen Ball zwischen die Knie gedrückt zu halten.
In der zweiten Phase können Übungen in offener kinetischer Kette einführt werden, die Füße können sich also während der Ausführung frei bewegen; auch hier sind die Beine nur leicht gebeugt, die Adduktoren gleichzeitig angespannt und die Fußspitzen nach außen gedreht.
Eine typische Übung für die Fintnesshalle ist die Beinstreckung (Leg-Extension) mit Gewichten oder einem Elastikband, welches den Vorteil hat, das es gerade den letzten Teil der Bewegung erschwert.
Einige Autoren raten dazu, den Oberkörper nach vorn zu beugen, um auch den geraden Oberschenkelmuskel (M. rectus femoris) auszuschließen und den Vastus medialis noch selektiver zu verwenden; ich persönlich empfehle dies nicht, um keine Rückenschmerzen zu erzeugen bzw. solche zu verstärken.
Einige Orthopäden raten zu bewegungstherapeutischen Übungen propriozeptiver Art auf Wippbrettern, um den Vastus medialis zu stärken.

 

Wann können die sportlichen Aktivitäten wieder aufgenommen werden? Und das normale Alltagsleben?

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Beinstreckung mit Elastikband.

Zunächst sei gesagt, dass es schwierig ist, einen Zeitraum festzulegen, der allgemein gültig ist, denn jeder Patient reagiert anders auf die Therapie. Wenn keine Operation notwendig war, wird es etwa zwei Monate dauern, bis der Schmerz abklingt und die Wettkämpfe wieder aufgenommen werden können, aber es muss weiter an den Muskel-Sehnen- und Bänderstrukturen gearbeitet werden, um Rückfälle zu vermeiden.
Eine Rückkehr zu den Alltagsaktivitäten mit wenig oder gar keinen Schmerzen wird, wenn keine Gelenkeinschränkungen vorgelegen haben, zwei Wochen dauern, in denen ein gezieltes physiotherapeutisches Übungsprogramm durchzuführen ist.
Kann der Patient das Bein nicht einmal bis 90° beugen, wird mehr Zeit nötig sein.