Symptome bei Bandscheibenvorfall

Die Symptome bei Bandscheibenvorfall entstehen durch den teilweisen Austritt des Gallertkerns der Bandscheibe, der auf die Nerven drücken kann (z.B. Ischiasnerv).
Das geschieht infolge einer Verletzung des Außenbereichs der Bandscheibe, die zwischen den Wirbeln liegt.

Bei einem Bandscheibenvorfall verhält sich das Ausmaß des Schadens nicht proportional zu den Symptomen; ein kleiner Bandscheibenvorfall erzeugt dieselben Symptome wie ein großer.
 

Anatomie der Bandscheibe mit rechtsseitigem Bandscheibenvorfall, der auf die Nervenwurzel drückt, Wirbel, Rückenmark, Nerv, Gallertkern, Nucleus pulposus, Fasserring, Anulus fibrosus, gespalten, gerissen
Bandscheibenvorfall, die Bandscheibe ist durchbrochen und verschiebt sich nach außen.
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Ein subligamentärer Bandscheibenvorfall ist wesentlich einschränkender als eine vollständige Extrusion.
Das Wirbelband ist das letzte Hindernis, auf das der Gallertkern trifft, bevor er die Nervenstrukturen reizt, die sich hinter den Wirbeln befinden.
Der Nervus sinus vertebralis, der das dritte Außensegment des Faserrings innerviert, überträgt den Bandscheibenschmerz.
Der Unterschied zwischen Bandscheibenvorfall (Prolaps) und Protrusion ist der, dass im ersten Fall der Faserring auch in seinem äußersten Bereich durchgerissen ist und der Gallertkern vollständig aus ihm austritt; bei einer Protrusion dagegen ist der Faserring nur im Innenbereich verletzt und die gesamte Bandscheibe verschiebt sich nach außen.
Bandscheibenvorfälle lassen sich aufgrund ihrer Lage einteilen:

  • zentral (am häufigsten);
  • posterolateral;
  • foraminal;
  • extraforaminal (am seltensten);
  • subligamentär;
  • transligamentär.

Der Bandscheibenvorfall erzeugt eine Entzündung mit Exsudat, was verschiedene Phänomene verursacht:

  • Erweiterung der Blutgefäße, charakterisiert durch Röte und Hitze;
  • Alterationen der Durchlässigkeit der Blutgefäße, die Endothelzellen ermöglichen den Austritt aufgrund der Verletzung des Endothels oder durch Verschulden der Botenstoffe.
  • Flüssigkeit, Proteine, weiße und rote Blutkörperchen verlassen den Blutkreislauf wegen der Erhöhung des osmotischen Außendrucks und des hydrostatischen Drucks in den Blutgefäßen;
  • Gefäßstase; es erfolgt eine Verlangsamung der Blutzirkulation mit Erweiterung der Blutgefäße, um Botenstoffen und Entzündungszellen ein Antworten auf den Reiz zu ermöglichen.

Der Gallertkern ist für das Immunsystem ein Fremdkörper; in der Tat ist er im Normalzustand weder mit Nerven noch mit Blutgefäßen verbunden.
Wenn der Faserring reißt und die Kernsubstanz mit den Kapillaren in Kontakt gerät, reagiert das Immunsystem sofort, als hätte es einen Schadstoff ausfindig gemacht und verursacht eine Entzündung, wobei es Mastzellen (Mastozyten), Histamin, Antikörper IgG und Neuropeptide freisetzt.
Diese Reaktion verursacht die Zerstörung und Absorbierung des Gallertkerns seitens der Makrophagen.
Bei Bulging, Protrusion oder Prolaps der Bandscheibe werden Zytokine freigesetzt, die für die Entzündung verantwortlich sind, mit der angrenzenden Nervenwurzel in Kontakt geraten und einen ausstrahlenden Schmerz verursachen; dieser Prozess ist wichtig, weil ausstrahlender Schmerz auch ohne Bandscheibenvorfall auftreten kann.
Der vordere Bandscheibenvorfall dehnt das vordere Wirbelband und zeigt gewöhnlich keine Symptome.

 

Ursachen für einen Bandscheibenvorfall

Ein Bandscheibenvorfall kann aufgrund der natürlichen Alterung der Wirbelsäule  entstehen.
Bei Kindern und jungen Menschen ist der Wasseranteil in der Bandscheibe hoch. Mit dem Alter verlieren die Zwischenwirbelscheiben an Elastizität und werden zunehmend spröde. Sie schrumpfen und der Abstand zwischen den Rückenwirbeln wird immer kleiner.
Dieses Phänomen steht in Zusammenhand mit der Wirbelsäulen-Arthrose.
Der normale Alterungsprozess wird als Degeneration der Bandscheibe bezeichnet.

Risikofaktoren
Neben dem Alter können auch andere Faktoren die Wahrscheinlichkeit für einen Bandscheibenvorfall erhöhen.

  • Geschlecht. Männer zwischen 30 und 50 Jahren haben größere Chancen, einen Bandscheibenvorfall zu entwickeln.
  • Fehlhaltungen des Rückens. Beim Anheben von schweren Gegenständen wird beim Anspannen der Rückenmuskulatur starker Druck auf die Bandscheiben ausgeübt, wenn die Knie nicht gebeugt werden, was zu einem Bandscheibenvorfall führen kann.
  • Gewicht. Übergewicht erhöht die Spannung, die auf die Bandscheiben ausgeübt wird.
  • Wiederholungstätigkeiten, die die Wirbelsäule belasten.
  • Viele Berufe und Hobbys führen mit kontinuierlichen Hebe-, Zieh-, Beuge- und Drehbewegungen zu körperlicher Abnutzung.
  • Lange Autofahrten. Die Vibrationen setzen Wirbelsäule und Bandscheiben unter Druck.
  • Überwiegend sitzende Lebensweise. Regelmäßige körperliche Bewegung ist wichtig zur Vorbeugung vieler Krankheiten, dazu gehört auch der Bandscheibenvorfall.
  • Rauchen. Man geht davon aus, dass der Zigarettenrauch die Sauerstoffversorgung der Bandscheibe mindert und den Degenerationsprozess beschleunigt.
  • Ein Bandscheibenvorfall der Halswirbelsäule kann bei Verkehrsunfällen, die ein Schleudertrauma  verursachen, oder bei anderen Verletzungen entstehen.

 

Symptome eines Bandscheibenvorfalls der Lendenwirbelsäule

Das erste Symptom bei einem Bandscheibenvorfall sind meist Rückenschmerzen.
Die Schmerzen können einige Tage andauern und dann nachlassen.

Generell können folgende Symptome auftreten:

  • Rückenschmerzen,
  • Schmerzen im Bein und/oder Fuß (Ischias),
  • Taubheitsgefühl oder Kribbeln in den Beinen und/oder Füßen,
  • Schwächegefühl in den Beinen und/oder Füßen,
  • Verlust der Empfindsamkeit und Reflexe entlang des Ischias- oder Oberschenkelnervs,
  • Kontrollverlust über Harnblase oder Darm (äußerst selten). Das kann auf ein ernstes Problem hindeuten, das Cauda-equina-Syndrom. Diese Erkrankung wird durch die Quetschung der Spinalnervenwurzeln verursacht und erfordert einen sofortigen ärztlichen Eingriff.

Die Degeneration der Bandscheibe muss nicht zwangsläufig Schmerzen verursachen.

 

Symptome eines Bandscheibenvorfalls der Halswirbelsäule

 

Diagnose

Ärztliche Untersuchung
Um herauszufinden, ob ein Bandscheibenvorfall vorliegt, muss der Arzt den Patienten untersuchen und neurologische Tests durchführen.
Um eine eventuelle Muskelschwäche zu überprüfen, wird der Arzt den Patienten bitten, auf Fersen und Zehenspitzen zu gehen.
Dann werden die Reflexe des Kniescheibenbandes und der Achillessehne mit Hilfe eines kleinen Hammers getestet und die Muskelstärke der gesamten unteren Extremität bewertet.

Zu den wichtigsten Tests gehören:

Lasègue-Test für den Ischiasnerv
Hier liegt der Patient auf dem Rücken, der Arzt hebt das gestreckte Bein an.
Wenn der Patient Schmerzen im Rücken und im Bein verspürt und das Bein nicht so weit angehoben werden kann, dass ein 60°-Winkel zwischen Bein und Liege entsteht, ist der Test positiv.
Neri-Test
Wassermann-Test für den Oberschenkelnerv
Der Patient liegt auf dem Bauch und muss das Knie des schmerzenden Beins beugen.
Der Arzt fasst den Fußknöchel des Patienten und hebt das Bein an, wobei der Bauch in Kontakt mit der Liege bleibt.
Bei Schmerzen im Rücken und in der Leistengegend ist der Test positiv.

Der Diagnoseverdacht wird mit einer Magnetresonanztomographie (MRT) bestätigt.

 

Therapie bei Bandscheibenvorfall

 

Klassifikation

 

Bandscheibenvorfall in hinterer Mittelposition

Tritt sehr selten auf, dank der hohen Widerstandskraft des hinteren Wirbelbandes in weniger als 10% der Fälle; abhängig von der Größe können unterschiedliche Symptome auftreten, von bilateraler Lombalgie bis zu Wirbelversteifung mit bilateraler Ischialgie.
Ein mittig auftretender und sehr voluminöser Bandscheibenvorfall kann den gesamten Wirbelkanal einnehmen.
Die Symptome können sich bei Neigung zu beiden Seiten verschlimmern, der Patient nimmt zur Schmerzvermeidung eine gebeugte Haltung ein.
Der Lasègue-Test ist positiv, in einigen Fällen auch der Neri-Test

 

Bandscheibenvorfall in hinterer Seitenposition

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Dieser Fall tritt am häufigsten auf, das hernierte Bandscheibenmaterial drückt auf Höhe von Duralsackausgang und Zwischenwirbelloch gegen den Innenbereich der Nervenwurzel; der Duralsack selbst kann auch gereizt werden.
Dieser Bandscheibenvorfall kann eine einseitige Ischialgie verursachen, aber der größte Schmerz tritt im Lendenwirbelbereich auf, weil die Bandscheibe das hintere Wirbelband unter Spannung setzt, das reichlich vom Nervus sinus vertebralis von Luschka innerviert wird.
Die Symptome verschlimmern sich, wenn der Rücken zur gesunden Seite gebeugt wird, während ein Neigen zur Schmerzseite die Nervenwurzel vom Druck befreit und der Schmerz nachlässt.
Der Patient wird eine zum Schmerz gebeugte Schonhaltung einnehmen, um das Leiden zu verringern.
Die Tests von Lasègue und Neri sind positiv.

 

Foraminaler Bandscheibenvorfall

Er tritt im Zwischenwirbelloch auf, drückt auf Nervenwurzeln und darüberliegendes Dorsalganglion: der foraminale Bandscheibenvorfall in Position L3-L4 drückt auf das Dorsalganglion L3.
Er macht ca. 10% aller Bandscheibenvorfälle der Lendenwirbelsäule aus und tritt gewöhnlich im Bereich L3 bis L5 auf.
Normalerweise sind daran auch vaskuläre Beschwerden auf Höhe des Wirbellochs verknüpft, d.h. Vasokonstriktion und Venenkongestion.
Die Schmerzen entlang des betroffenen Nervs sind durch die meningeal-periradikuläre Reizung bedingt.
Der Kreuzschmerz verschlimmert sich bei längerem Stehen, lässt im Sitzen nach, aber es gibt keine Schonposition für den Rücken.
Die Symptome sind gravierend, entlang der unteren Gliedmaße verschlimmern sie sich, wenn der Fuß der schmerzenden Seite belastet wird, nachts ist die Schonposition ein nach vorn gebeugter Körper.

 

Extraforaminaler Bandscheibenvorfall

Der äußere Teil der Nervenwurzel wird auf Höhe des Ausgangs aus dem Zwischenwirbelloch komprimiert oder es ist – bei seitlicherer Position – die darüberlegende Wurzel betroffen.
Anzeichen und Symptome: bei paramedianem Bandscheibenvorfall (extern) tritt der Schmerz bei homolateraler Neigung auf, weil der Druck auf die Bandscheibe  zunimmt; der Patient nimmt eine entgegengesetzte Schonhaltung ein, um den Druck des Bandscheibenmaterials von der Nervenwurzel zu nehmen.
Bei einem seitlich auftretenden Bandscheibenvorfall werden die Symptome bei seitlichem Beugen zur Gegenseite wahrgenommen, die Schonhaltung liegt also auf der betroffenen Seite.

Anzeichen und Symptome:

Der Schmerz wird beim Beugen des Körpers zur Seite des Bandscheibenvorfalls wahrgenommen (wenn dieser externer Natur ist), weil die Kompression der Bandscheibe zunimmt; der Patient wird zur Schmerzvermeidung den Körper zur gegenüberliegenden Seite beugen.
Erfolgt die Herniation seitlich, wird der Schmerz bei einem Beugen zur Gegenseite wahrgenommen, somit wird der Patient sich zur betroffenen Seite neigen, um den Schmerz zu lindern.
Der Lasègue-Test verläuft bei seitlichem Bandscheibenvorfall positiv und bei externer Position negativ.

 

Subligamentärer Bandscheibenvorfall

Er besteht in der Verschiebung des Gallertkerns hinter oder unter den Wirbelkörper; am häufigsten ist der Postero-Inferior-Ausstoß, also hinter den darunterliegenden Wirbel.
Die Bandscheibe drückt stark gegen das hintere Wirbelband und ragt in den Spinalkanal; sie kann auch in das Zwischenwirbelloch drücken.
Das Band ist nicht beschädigt, nur durch den Schub des Bandscheibenmaterials deformiert. Die Druckrezeptoren sind überstimuliert und verursachen starke Rückenschmerzen (Lombalgie) mit Muskelkontraktur; der Patient wird eine Schonhaltung einnehmen.
Ist der Ausstoß (Extrusion) medial, wird der Venenplexus komprimiert, der sich hinter dem Band an der Dura mater befindet, was eine Venenkongestion und örtliche Entzündung auslöst.
Die periligamentären Arteriolen sowie die der Dura mater sind gereizt, die vaskulären Baro-Rezeptoren sind stimuliert und erzeugen Alterationen der Gefäßtätigkeiten.
Auf die Störungen des Blutkreislaufs folgen Verminderung des ph-Wertes und Erregung der Nozizeptoren (Schmerzrezeptoren), wodurch Rückenschmerzen erzeugt werden.
Der Kompressionseffekt kann auch im vorderen Bereich der Dura mater auftreten, die durch den Nervus sinus vertebralis von Luschka innerviert ist; das darauffolgende Hirnhautsyndrom kann nach oben oder unten ausstrahlen, auf Höhe von Bauch oder Damm, wie eine Cruralgie.

 

Seitlicher subligamentärer Bandscheibenvorfall

Nervenwurzel und Dura mater, die durch den Nervus sinus vertebralis von Luschka innerviert ist, werden gereizt, was eine schmerzhafte Ausstrahlung bis zum äußeren Becken verursachen kann.
Es entwickelt sich eine foraminale Entzündung, die zu einer Verminderung des ph-Wertes führt, d.h. örtliche Azidose, die die Freisetzung von algogenen Substanzen verursacht.
In der zweiten Phase kann der Druck auf den Fortsatz eine Störung der Nervenleitung auslösen, sowie eine Radikulopathie wegen Entzündung durch Anoxie.
Die Symptome äußern sich als Funktionseinschränkungen: Schwierigkeiten beim Schuhe anziehen, gehen usw.; der Schmerz kann den Bauch- oder Genitalbereich betreffen.
Der Patient kann über die Symptome einer Lumbocruralgie klagen, wie Schmerzen in Bauch- und Genitalgegend.
Die Schonposition kann auf der Seite des Bandscheibenvorfalls liegen, um den Riss, aus dem das Kernmaterial austritt, zu schließen und somit den Druck vom hinteren Wirbelband zu nehmen; oder der Patient beugt sich zur gesunden Seite, um das Gewicht mehr auf den hinteren Gelenkfortsatz zu entladen und weniger auf die Bandscheibe.
Fast alle Bewegungen sind schmerzhaft:

  • beim Beugen erhöht sich der Druck auf das hintere Längsband;
  • beim Strecken spürt man die hintere Protrusion des Faserrings;
  • ein seitliches Beugen zur gesunden Seite verursacht einen Schub gegen die Schmerzrezeptoren;
  • eine Rotation verschlimmert die Symptome je nach Position des Bandscheibenvorfalls; liegt sie oben, wird der Schmerz bei Drehung entgegen die schmerzende Seite erhöht, liegt sie tief, intensiviert sich der Schmerz bei Drehung zur verletzten Seite.

 

Transligamentärer Bandscheibenvorfall

Hier wird der Gallertkern aus dem Faserring heraus jenseits des hinteren Längsbandes bis in den Wirbelkanal verschoben.
Im ersten Fall ist das Band nicht beschädigt, es bleibt der Kontakt  zwischen ausgetretenem Material und Bandscheibe; das Band ist stark überdehnt, wodurch die Extrusion des Gallertkerns in den vorderen Epiduralbereich möglich ist.
Diese Art der Verletzungen, die größer sind als die Bandscheibe, haben gute Chancen, mit der Zeit absorbiert zu werden; gewöhnlich wird ein Rückgang von 50% der Extrusionsgröße verzeichnet.
Bei einigen  Patienten verstummen die Symptome der Bandscheibenextrusion ohne Größenveränderungen des Bandscheibenvorfalls.
Die vermuteten Faktoren, die zur Absorbierung beitragen, sind Neubildung von Blutgefäßen (Angiogenese) und Fibroblasten-Wachstum.
Wie beim subligamentären Bandscheibenvorfall tritt auch hier der  Schmerz bei homolaterale Drehung auf, wenn der Bandscheibenvorfall oben am Loch auftritt, wobei eine Drehung zur Gegenseite die Symptome lindert, der Gallertkern ist ausgetreten und drückt gegen die Bandrezeptoren des Nervus sinus vertebralis von Luschka.
Verursacht die Drehung zur gesunden Seite Schmerzen, ist der Bandscheibenvorfall weiter unten angesiedelt und das Wirbelband wird bei der Drehung des Rückens gegen die Bandscheibe gedrückt.
Im zweiten Fall handelt es sich um einen “sequestrierten” Bandscheibenvorfall; der ausgetretene Gallertkern hat sowohl den Faserring als auch das hintere Längsband durchgerissen und dabei die Bandscheibe vollständig vom extrudierten Fragment getrennt, das sich im Spinalkanal und/oder im Zwischenwirbelloch positioniert.
Die Verletzung der Gewebe verursacht Schmerzen, weil sie die Nozizeptoren stimulieren.
Auf Höhe des Austritts aus dem Zwischenwirbelloch und im seitlichen Bereich des Duralsacks kann ein großer Druck auf die Nervenwurzel entstehen.
Ein sequestrierter (extrudierter) Gallertkern kann sich als sehr schmerzhaft erweisen; wenn er in zentraler Position auftritt, kann er außerdem Inkontinenz verursachen, d.h. das Cauda-equina-Syndrom.
Das ausgestoßene Material kann durch eine Autoimmunreaktion des Körpers an Ausmaß verlieren, der mit Hilfe von Makrophagen diese Substanz säubert und dehydratisiert.
Ist der Bandscheibenvorfall mit einem Osteophyt verknüpft, kann sich ein gravierendes Krankheitsbild ergeben, wenn der Knochenvorsprung die Nervenwurzel zusammendrückt, was einen operativen Eingriff notwendig machen würde.

 

 

Dr. Massimo Defilippo Fisioterapista Tel 0522/260654 Defilippo.massimo@gmail.com
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