Knochenmetastasen

Was sind Knochenmetastasen?
Knochenmetastasen sind eine häufige Komplikation bei Patienten mit Krebs im fortgeschrittenen Stadium.

Das Skelett wird häufiger in Mitleidenschaft gezogen bei Patienten mit:

  • metastasierendem Brustkrebs,
  • Prostatakrebs.

Knochenmetastasen,Schmerz,ArztDabei handelt es sich um eine sekundäre Neoplasie, die sich in einem anderen Organ entwickelt und dann auf das Knochengewebe übergreift.
Die Ausbreitung erfolgt über:

  • den Blutkreislauf,
  • das Lymphsystem,
  • nahegelegene Organe.

Sie darf nicht mit dem primären Knochentumor verwechselt werden.

Knochenmetastasen bilden sich vor allem in:

  • Wirbelsäule,
  • Becken,
  • Schädelknochen,
  • Oberschenkelknochen,
  • Oberarmknochen.

 

Wie bilden sich Metastasen?

Metastasen können entstehen, wenn sich Tumorzellen vom Primärtumor lösen, in dem der Krebs seinen Ursprung hat.
Die Zellen können in Blut- oder Lymphbahnen eindringen und so zum Knochenmark gelangen.
Die Knochenmarkmatrix sondert Zytokine ab, also Proteine, die die Krebszellen anziehen können.
Die Tumorzellen können über einen längeren Zeitraum verborgen und inaktiv im Knochen verbleiben.
Zu bestimmter Zeit können die Zellen beginnen, sich zu vermehren und neue Blutgefäße zu bilden, um Sauerstoff und die benötigten Nährstoffe zu erhalten.
Dies ermöglicht die Bildung eines oder mehrerer Tumoren.

 

Osteolytische und osteoplastische Knochenmetastasen

Knochenmetastasen werden in der Regel wie folgt eingeteilt:

  1. Osteolytisch, wenn der normale Knochen zerstört wird,
  2. Osteoplastisch, wenn die Metastasen zur Ablagerung von neuem Knochengewebe führen.

Diese Unterscheidung ist nicht absolut: viele Patienten weisen nur osteolytische, andere nur osteoplastische, wieder andere dagegen osteolytische und osteoplastische Metastasen gemeinsam auf.

 

Krebsformen, von denen Knochenmetastasen ausgehen

Der Knochen ist ein Organ, in dem sich häufig Metastasen entwickeln.
Fast alle Tumorarten können in die Knochen streuen, jedoch verursachen einige häufiger Metastasen als andere. Zum Beispiel:

  • Brustkrebs
  • Lungenkrebs
  • Prostatakrebs
  • Nierenkrebs
  • Schilddrüsenkrebs
  • Blasenkrebs
  • Leukämie – Lyphom
  • Malignes Melanom

Diese Liste ist unvollständig und fast alle Tumorarten können sich in die Knochen ausbreiten.

 

Symptome von Knochenmetastasen

In 25 % der Fälle verursachen Knochenmetastasen keine Symptome und die Diagnose erfolgt aufgrund von Untersuchungen, die aus anderen Gründen durchgeführt werden.
In den anderen Fällen können Knochenmetastasen starke akute oder chronische Schmerzen verursachen, die sich mit dem Fortschreiten der Erkrankung verschlechtern.

Anfangs ist es oft schwer zu sagen, was die Symptome verursacht.
Man muss immer daran denken, dass nicht alle Schmerzen durch Krebs verursacht werden.
Man sollte unbedingt umgehend den Arzt informieren, wenn man eines der folgenden Symptome für Knochenmetastasen bemerkt:

  • Knochenschmerzen. Diese sind oft ein erstes Anzeichen für Knochenmetastasen. Zunächst können die Schmerzen kommen und gehen. Meist verstärken sie sich nachts und werden bei Bewegung besser. Mit der Zeit jedoch vergeht der Schmerz nicht mehr.
  • Fraktur. Diese tritt auf, weil die Knochenmetastasen den Knochen schwächen und das Verletzungsrisiko steigt. Frakturen treten häufiger auf:
    • an der Wirbelsäule,
    • am Oberarmknochen.
    • am Oberschenkelknochen.
  • Taubheitsgefühl, Lähmung oder Schwierigkeiten beim Wasserlassen. Der Druck, den Knochenmetastasen auf das Rückenmark im Bereich der Lendenwirbelsäule ausüben, kann diese Symptome verursachen.
  • Appetitlosigkeit, Übelkeit, Verstopfung, häufiges Wasserlassen oder Müdigkeit. Diese Symptome können durch einen hohen Calciumspiegel im Blut (Hyperkalzämie) verursacht sein. Wenn sich Metastasen im Knochen entwickeln, wird Calcium ins Blut abgegeben.

 

Diagnose von Knochenmetastasen

Die zur Feststellung von Knochenmetastasen verwendeten Untersuchungen sind:

  • Radiographie ist die erste Untersuchung, die durchgeführt wird, sie zeigt aber in den Anfangsstadien keine Veränderungen des Knochens. In späteren Stadien kann man helle und ausgedehnte Bereiche beobachten, wenn sich eine Masse gebildet hat, während bei einer osteolytischen Knochenmetastase auf dem Röntgenbild ein dunklerer Fleck entsteht.
  • Knochenszintigraphie: Heute wird sie im Vergleich zu früher weniger angewendet, um Knochenmetastasen aufzufinden und oft ist es schwierig, einen Tumor von anderen Knochenkrankheiten zu unterscheiden.
  • Positronen-Emissions-Tomographie (PET): Dies ist ein sehr empfindliches Verfahren, um Knochenmetastasen zu erkennen. Es wird angewandt, um die Wachstumsbereiche des im Knochen aktiven Tumors zu finden.
  • Kernspinresonanz (NMR).
  • Computer-Tomographie (CT).
  • Knochenbiopsie: Ein Teil des Knochens wird für eine Laboranalyse entnommen; auf diese Weise lässt sich feststellen, ob es sich um einen primitiven Tumor (Sarkom) oder eine Metastase handelt, die nicht von einem Knochentumor stammt.
  • Blutuntersuchung zur Ermittlung von Tumormarkern:
    • Alkalische Phosphatase,
    • Hydroxyprolin ,
    • Osteocalcin.

 

Therapie bei Knochenmetastasen

Orthopädische Chirurgie
Die Metastasenzerstörung verringert die Tragfähigkeit des Knochens. Daher können auftreten:

  • Bruch der Knochentrabekel,
  • Mikrofrakturen,
  • kompletter Verlust der Knochenintegrität.

Rippenbrüche und Wirbeleinbrüche kommen häufig vor.
Die Folgen sind:

  • Verringerung der Körpergröße;
  • mehrfache und schwere Rippenbrüche verursachen eine Kyphoskoliose;
  • Verringerung der Fähigkeit, die Lungen zu weiten.

Meist jedoch verursacht die Fraktur eines langen Knochens (Oberschenkelknochen, Oberarmknochen) oder die epidurale Ausdehnung eines Tumors in der Wirbelsäule die meisten Körperbehinderungen. In diesen Fällen sind häufig Bettruhe und ein Krankenhausaufenthalt des Patienten notwendig.
Pathologische Frakturen sind nicht unbedingt eine Erscheinung der unheilbaren Krankheit.
Die interne Stabilisierung, gefolgt von einer Strahlentherapie, ist meist die bevorzugte Therapie bei einer einzelnen oder kleinen Metastase und ermöglicht, die Mobilität wiederherzustellen und die Schmerzen zu lindern.
Nicht behandelte pathologische Frakturen heilen selten selbstständig.

Externe Strahlentherapie
Die Strahlentherapie verwendet hochenergetische Strahlung, wie Röntgenstrahlung, um die Tumorzellen abzutöten.

Die Strahlentherapie kann eine Behandlungsoption sein:

  • um die Masse der Knochenmetastasen zu reduzieren,
  • um gegen die Schmerzen vorzugehen, die nicht mit Schmerzmitteln gelindert werden können.

Je nach Fall kann die Strahlenbehandlung des Knochens mit einer großen oder mehreren wiederholten kleineren Dosen erfolgen.
Meist verursacht die externe Strahlenbehandlung folgende Nebenwirkungen:

  • Rötung der Haut,
  • Sterilität,
  • Gelenkprobleme,
  • Lypmphödem,
  • Veränderunegn der Blutzellen (Anämie, Thrombopenie, Leukopenie),
  • Haarausfall,
  • Übelkeit,
  • Mundtrockenheit,
  • Müdigkeit.

Medikamentöse Therapie
Die für die Behandlung von Knochenmetastasen verwendeten Therapien sind:

  • Chemotherapie. Diese Therapie verwendet Kombinationen verschiedener Arzneimittel zur Zerstörung der Tumorzellen.
    Da diese Medikamente den gesamten Organismus beeinflussen können, können auch gesunde Zellen geschädigt werden, einschließlich:
    – weiße Blutkörperchen,
    Blutplättchen.
    Die Chemotherapie wird in Zyklen durchgeführt, die mit Ruhephasen zur Wiedergewinnung der Anzahl der Blutzellen abgewechselt werden.
  • Hormon- oder endokrine Therapie. Diese Arzneimittelbehandlung wird für Tumorarten verwendet, die von Hormonen beeinflusst werden.
    Hormone sind chemische Stoffe, die von den Körperdrüsen produziert werden. Bei einigen Krebsarten können Hormone:
    das Wachstum der Tumorzellen und deren Verbreitung unterstützen,
    – die Tumorzellen zerstören und ihr Wachstum verhindern.
     Die Therapie wirkt, indem sie: – den Hormonspiegel bestimmter Hormone anhebt,
    – deren Produktion blockiert.


    Brust- und Prostatatumoren sind Beispiele von Primärtumoren, die oft mit einer endokrinen Therapie behandelt werden.

Klinische Verwendung von Bisphosphonaten
Bisphosphonate gegen Tumorhyperkalzämie

Hyperkalzämie ist eine der häufigsten metabolischen Komplikationen bei Krebs und verursacht viele gastrointestinale Symptome und neurologische Beschwerden.
Faktoren, die zur Bildung von Metastasen beitragen können, sind:

  1. lokale Osteolyse von Tumorzellen,
  2. Osteolyse durch Hormone, die vom Tumor abgesondert werden; in der Tat stimulieren oder hemmen einige Hormone die Osteoklasten (Zellen, die für die Resorption des Calciums im Knochen sorgen),
  3. größere Absorption von Calcium in den Nieren,
  4. Beeinträchtigung der Nierenfunktionen (auf der Ebene der Glomeruli).

Intravenös verabreichte Bisphosphonate in Verbindung mit einer Rehydrierung sind mittlerweile die bevorzugte Therapie:

  • bei Hyperkalzämie,
  • um die Resorption des Knochens zu verlangsamen oder zu stoppen, die die Bildung neuer Metastasen anregt.

70-90 % der Patienten erreichen normale Calciumwerte mit entsprechender Linderung der Symptome und einer Verbesserung der Lebensqualität.

Bisphosphonate gegen Knochenschmerzen
Die Strahlentherapie ist die bevorzugte Behandlung von lokalisierten Knochenschmerzen, aber viele Patienten haben diffuse, nicht-bewegungsbedingte Knochenschmerzen, während bei anderen rezidivierende Knochenschmerzen in den zuvor behandelten Skelettbereichen auftreten.

Bisphosphonate sind eine komplementäre Therapie bei der Behandlung dieser Patienten.
Bisphosphonate sind Medikamente, die den Schmerz von Knochenmetastasen lindern, sie können:

  • den Allgemeinzustand des Knochens verbessern,
  • Frakturen vorbeugen.

Diese Medikamente werden auch zur Behandlung und Vorbeugung eingesetzt bei:

  • Osteoporose,
  • anderen Knochenkrankheiten, wie Morbus Paget.

Bisphosphonate:

  • verhindern die Knochenerosion durch Zellen, die Osteoklasten genannt werden,
  • können indirekt die Osteoblasten stimulieren, die das Knochengewebe bilden.

Folge ist:

  • die Vermeidung von Frakturen bei Knochentumoren oder Knochenmetastasen,
  • eine erhöhte Lebenserwartung der Patienten.

Zelodronsäure (Zometa) ist ein Beispiel eines Bisphosphonats, das für die Therapie und Prävention von Knochenmetastasen eingesetzt werden kann.
Diese Medikamente werden alle 3-4 Wochen intravenös verabreicht.
Sie sind relativ sicher, aber in seltenen Fällen die Ursache für:

  • eine Komplikation, die als Knochennekrose des Ober- oder Unterkiefers bekannt ist, 
  • Nierenschäden.

 

Neue Verfahren zur Schmerztherapie bei Knochenmetastasen

Zu den neuesten Entwicklungen in der Therapie bei Knochenmetastasen zählt die Behandlung mit magnetresonanzgesteuertem fokussiertem Ultraschall.
Dabei handelt es sich um eine Schmerztherapie, die die Tumormasse beseitigt oder vermindert.
Der Ultraschall:

  • erhöht die Temperatur in einem umschriebenen Bereich des Körpers,
  • verursacht das Absterben von Zellen.

Die Ergebnisse werden innerhalb von drei Tagen spürbar.
Diese Therapie:

  • erfordert keine Strahlung,
  • die Nebenwirkungen (Entzündung oder Verbrennung der umliegenden Gewebe) sind vernachlässigbar.

 

Knochenmetastasen
Knochenmetastasen

Chirurgischer Eingriff bei Knochenmetastasen

Eine Operation:

  • kann helfen, einen bruchgefährdeten Knochen zu stabilisieren, was als “impending fracture” bezeichnet wird; der Knochen ist in diesem Fall sehr schwach und kann brechen, auch bei Bettruhe;
  • kann einen frakturierten Knochen reparieren.

Wann operieren?

  • Operation zur Knochenstabilisierung. Wenn aufgrund von Knochenmetastasen eine Bruchgefahr besteht, können Chirurgen den Knochen mit Metallplatten, Schrauben und Marknägeln stabilisieren (orthopädische Stabilisierung). Die orthopädische Stabilisierung kann Schmerzen lindern und die Funktionalität verbessern. Oft wird nach der Operation eine Strahlentherapie durchgeführt.
  • Chirurgischer Eingriff, um Zement in den Knochen zu injizieren. Knochen, die nicht leicht mit Metallplatten oder Schrauben stabilisiert werden können, lassen sich durch eine Infiltration mit einem speziellen Knochenzement stabilisieren (zum Beispiel Becken- und Wirbelsäulenknochen). Ärzte injizieren den Zement in einen gebrochenen oder durch Knochenmetastasen beschädigten Knochen.
    Dieses Verfahren kann Schmerzen lindern.
  • Operative Reparatur einer Fraktur. Wenn die Knochenmetastasen einen Knochenbruch verursacht haben, können Chirurgen den Knochen operativ wiederherstellen.
    Dafür werden Metallplatten, Schrauben und Nägel verwendet, um den Knochen zu stabilisieren.
    Ein Gelenkersatz, wie eine Hüftgelenkprothese, kann eine weitere Möglichkeit darstellen, wird jedoch meist durchgeführt bei:

    • Nierenkrebs (Klarzellenkarzinom)
    • Schildrüsenkrebs.
  • Chirurgischer Eingriff wegen Rückenmarkskompression. Der Chirurg muss den Druck der Metastasen auf das Rückenmark mindern. In diesem Fall betrachtet der Neurochirurg die Metastasen als primitiven Tumor; die Technik besteht in:

    • Entfernung der Masse,
    • Knochennagelung.

Ein chirurgischer Eingriff ist nicht indiziert, wenn der Patient zahlreiche Knochenläsionen aufweist oder wenn sich diese schnell entwickeln. In diesem Fall werden die von den Knochenmetastasen verursachten Frakturen mit einer Orthese oder einem Gipsverband behandelt.

Erhitzen und Einfrieren von Tumorzellen
Verfahren zur Abtötung von Krebszellen mit Hitze oder Kälte können dazu beitragen, Schmerzen zu kontrollieren.

Prognose und Lebenserwartung von Patienten mit Knochenmetastasen

Bei der Behandlung von Metastasen im Skelettapparat ist es wichtig, die prognostischen Faktoren für die Heilung von Knochenmetastasen zu kennen.
Es gibt verschiedene Faktoren, die die Überlebensrate bei Knochenmetastasen vorhersagen:

  1. allgemeiner Gesundheitszustand;
  2. Anzahl von Metastasen im Wirbelkörper;
  3. Metastasen an wichtigen inneren Organen;
  4. Primärbereich des Tumors;
  5. Schwere der Rückenmarkslähmung (neurologische Symptome).

Etwa 80 % der Patienten mit Knochenmetastasen sind mit metastasierendem Brustkrebs.
Nach einer Studie, die vom Yonsei Medical Journal (2013) veröffentlich wurde, liegt die durchschnittliche Lebenserwartung von Frauen mit metastasierendem Brustkrebs, die nur Knochenmetastasen aufweisen, bei etwa 24-52 Monaten.

Aus einigen wissenschaftlichen Studien (Hideshi Sugiura, Kenji Yamada et al.) ergaben sich bei Knochenmetastasen durch Lungenkrebs folgende Überlebensraten:

  • 59,9 % nach 6 Monaten,
  • 31,6 % nach 1 Jahr,
  • 11,3 % nach 2 Jahren.

Die mittlere Überlebensrate beträgt 9,7 Monate.

Andere Studien zeigen:

  • Die durchschnittliche Überlebensrate bei Patienten mit einer Erkrankung im IV. Stadium liegt bei etwa 6 Monaten.
  • Die mittlere Überlebensrate bei Patienten mit Lungenkrebs und Knochenmetastasen liegt etwa bei 5-6 Monaten.
  • Etwa bei 70 % der Patienten mit Knochenmetastasen tritt der Tod innerhalb eines Jahres ab Bildung der Masse ein.
  • Auch wenn die Prognose für Patienten mit Lungenkrebs und Knochenmetastasen schlecht ist, haben 7 Patienten von 118 (6 %) für mindestens 2 Jahre überlebt. Es wurde über zwei Patienten mit einer isolierten Metastase berichtet, die mit einer Resektion des metastasierten Knochens und mit Chemotherapie länger überlebt haben.
  • Es wurde auch der Fall eines Patienten mit einer isolierten Knochenmetastase bekannt, der mit einer aggressiven Behandlung noch länger überlebt hat.