Knochenmetastasen

Was sind Knochenmetastasen?
Knochenmetastasen sind eine häufige Komplikation bei Patienten mit Krebs im fortgeschrittenen Stadium.

Das Skelett wird häufiger bei Patienten mit metastasierendem Brustkrebs oder Prostatakrebs in Mitleidenschaft gezogen.

Knochenmetastasen,Schmerz,ArztDabei handelt es sich um eine sekundäre Neoplasie, die sich in einem anderen Organ entwickelt und dann auf das Knochengewebe übergreift. Sie darf daher nicht mit dem primären Knochentumor verwechselt werden.

Mindestens die Hälfte aller Menschen, die jedes Jahr in den Vereinigten Staaten an Krebs sterben, weist Krebsgewebe in den Knochen auf, auch wenn die Gesamthäufigkeit von Metastasierungen nicht bekannt ist.

 

Wie bilden sich Metastasen?

Metastasen können entstehen, wenn sich Tumorzellen vom Primärtumor lösen, in dem der Krebs seinen Ursprung hat.
Die Zellen können in Blut- oder Lymphbahnen eindringen und so zum Knochenmark gelangen.
Die Knochenmarkmatrix sondert Zytokine ab, also Proteine, die die Krebszellen anziehen können.
Die Tumorzellen können über einen längeren Zeitraum verborgen und inaktiv im Knochen verbleiben.
Zu bestimmter Zeit können die Zellen beginnen, sich zu vermehren und neue Blutgefäße zu bilden, um Sauerstoff und die benötigten Nährstoffe zu erhalten.
Dies ermöglicht die Bildung eines oder mehrerer Tumoren.

 

Osteolytische und osteoplastische Knochenmetastasen

Knochenmetastasen werden in der Regel wie folgt eingeteilt:

  1. Osteolytisch, wenn der normale Knochen zerstört wird,
  2. Osteoplastisch, wenn die Metastasen zur Ablagerung von neuem Knochengewebe führen.

Diese Unterscheidung ist nicht absolut: viele Patienten weisen nur osteolytische, andere nur osteoplastische, wieder andere dagegen osteolytische und osteoplastische Metastasen gemeinsam auf.

 

Krebsformen, von denen Knochenmetastasen ausgehen

Der Knochen ist ein Organ, in dem sich häufig Metastasen entwickeln.
Fast alle Tumorarten können in die Knochen streuen, jedoch verursachen einige häufiger Metastasen als andere. Zum Beispiel:

  • Brustkrebs
  • Dickdarmkrebs
  • Lungenkrebs
  • Prostatakrebs
  • Magenkrebs
  • Eierstockkrebs
  • Nierenkrebs
  • Malignes Melanom
  • Speiseröhrenkrebs
  • Tumoren an Kopf und Hals
  • Hodenkrebs

Diese Liste ist unvollständig und fast alle Tumorarten können sich in die Knochen ausbreiten.

 

Symptome von Knochenmetastasen

Knochenmetastasen können starke Schmerzen verursachen. Die Schmerzen sind in einem Knochen, der das Körpergewicht tragen muss, stärker als in anderen Knochen.
Zum Beispiel kann eine Metastase im Becken sehr viel schmerzhafter sein als eine in einem Rippenknochen.
Anfangs ist es oft schwer zu sagen, was die Symptome verursacht.
Man muss immer daran denken, dass nicht alle Schmerzen durch Krebs verursacht werden.
Man sollte unbedingt umgehend den Arzt informieren, wenn man eines der folgenden Symptome für Knochenmetastasen bemerkt:

  • Knochenschmerzen. Diese sind oft ein erstes Anzeichen für Knochenmetastasen. Zunächst können die Schmerzen kommen und gehen. Meist verstärken sie sich nachts und werden bei Bewegung besser. Mit der Zeit jedoch vergeht der Schmerz nicht mehr.
  • Fraktur. Diese tritt auf, weil die Knochenmetastasen den Knochen schwächen und das Verletzungsrisiko steigt. Frakturen treten häufiger in der Wirbelsäule, am Oberarmknochen oder am Oberschenkelknochen auf.
  • Taubheitsgefühl, Lähmung oder Schwierigkeiten beim Wasserlassen. Der Druck, den Knochenmetastasen auf das Rückenmark im Bereich der Lendenwirbelsäule ausüben, kann diese Symptome verursachen.
  • Appetitlosigkeit, Übelkeit, extremer Durst, Verwirrtheit oder Müdigkeit. Diese Symptome können durch einen hohen Calciumspiegel im Blut verursacht sein. Wenn sich Metastasen im Knochen entwickeln, wird Calcium ins Blut abgegeben.

 

Diagnose von Knochenmetastasen

Die zur Feststellung von Knochenmetastasen verwendeten Untersuchungen sind:

  • Radiographie ist die erste Untersuchung, die durchgeführt wird, sie zeigt aber in den Anfangsstadien keine Veränderungen des Knochens. In späteren Stadien kann man helle und ausgedehnte Bereiche beobachten, wenn sich eine Masse gebildet hat, während bei einer osteolytischen Knochenmetastase auf dem Röntgenbild ein dunklerer Fleck entsteht.
  • Knochenszintigraphie: Heute wird sie im Vergleich zu früher weniger angewendet, um Knochenmetastasen aufzufinden und oft ist es schwierig, einen Tumor von anderen Knochenkrankheiten zu unterscheiden.
  • Positronen-Emissions-Tomographie (PET): Dies ist ein sehr empfindliches Verfahren, um Knochenmetastasen zu erkennen. Es wird angewandt, um die Wachstumsbereiche des im Knochen aktiven Tumors zu finden.
  • Kernspinresonanz (NMR).
  • Computer-Tomographie (CT).
  • Blutuntersuchung zur Ermittlung von Tumormarkern: Alkalische Phosphatase, Hydroxyprolin und Osteocalcin.

 

Therapie bei Knochenmetastasen

Orthopädische Chirurgie
Die Metastasenzerstörung verringert die Tragfähigkeit des Knochens. Daher können auftreten:

  • Bruch der Knochentrabekel,
  • Mikrofrakturen,
  • kompletter Verlust der Knochenintegrität.

Rippenbrüche und Wirbeleinbrüche kommen häufig vor.
Infolgedessen verringert sich die Körpergröße; mehrfache und schwere Rippenbrüche verursachen eine Kyphoskoliose und führen zur Verringerung der Fähigkeit, die Lungen zu weiten.
Meist jedoch verursacht die Fraktur eines langen Knochens oder die epidurale Ausdehnung eines Tumors in der Wirbelsäule die meisten Körperbehinderungen.
Pathologische Frakturen sind nicht unbedingt eine Erscheinung der unheilbaren Krankheit.
Die interne Stabilisierung, gefolgt von einer Strahlentherapie, ist meist die bevorzugte Therapie, die den einzigen Weg darstellt, die Mobilität wiederherzustellen und die Schmerzen zu lindern.
Nicht behandelte pathologische Frakturen heilen selten selbstständig.

Externe Strahlentherapie
Die Strahlentherapie verwendet hochenergetische Strahlung, wie Röntgenstrahlung, um die Tumorzellen abzutöten.

Die Strahlentherapie kann eine Behandlungsoption sein, wenn die Knochenmetastasen Schmerzen bereiten, die nicht mit Schmerzmitteln gelindert werden können.
Je nach Fall kann die Strahlenbehandlung des Knochens mit einer großen oder mehreren wiederholten kleineren Dosen erfolgen.
Die Nebenwirkungen der Strahlung hängen von dem behandelten Knochen ab.
Meist verursacht die Strahlenbehandlung eine Rötung der Haut und Müdigkeit.

Medikamentöse Therapie
Die für die Behandlung von Knochenmetastasen verwendeten Therapien sind:

  • Chemotherapie. Diese Therapie verwendet Kombinationen verschiedener Arzneimittel zur Zerstörung der Tumorzellen.
    Da diese Medikamente den gesamten Organismus beeinflussen können, können auch gesunde Zellen geschädigt werden, einschließlich der weißen Blutkörperchen und Thrombozyten. Die Chemotherapie wird in Zyklen durchgeführt, die mit Ruhephasen zur Wiedergewinnung der Anzahl der Blutzellen abgewechselt werden.
  • Endokrine Therapie, auch Hormon-Therapie genannt. Diese Arzneimittelbehandlung wird für Tumorarten verwendet, die von Hormonen beeinflusst werden.
    Hormone sind chemische Stoffe, die von den Körperdrüsen produziert werden. Bei einigen Krebsarten können Hormone das Wachstum der Tumorzellen und deren Verbreitung unterstützen oder die Tumorzellen zerstören und ihr Wachstum verhindern.
    Die Therapie wirkt, indem sie den Hormonspiegel bestimmter Hormone anhebt oder deren Produktion blockiert.
    Brust- und Prostatatumoren sind Beispiele von Primärtumoren, die oft mit einer endokrinen Therapie behandelt werden.

Klinische Verwendung von Bisphosphonaten
Bisphosphonate gegen Tumorhyperkalzämie

Hyperkalzämie ist eine der häufigsten metabolischen Komplikationen bei Krebs und verursacht viele gastrointestinale Symptome und neurologische Beschwerden.
Faktoren, die zur Bildung von Metastasen beitragen können, sind:

  1. lokale Osteolyse von Tumorzellen,
  2. Osteolyse durch Hormone, die vom Tumor abgesondert werden,
  3. größere Absorption von Calcium in den Nieren,
  4. Beeinträchtigung der Nierenfunktionen (auf der Ebene der Glomeruli).

Intravenös verabreichte Bisphosphonate in Verbindung mit einer Rehydrierung sind mittlerweile die bevorzugte Therapie bei Hyperkalzämie. 70-90 % der Patienten erreichen normale Calciumwerte mit entsprechender Linderung der Symptome und einer Verbesserung der Lebensqualität.

Bisphosphonate gegen Knochenschmerzen
Die Strahlentherapie ist die bevorzugte Behandlung von lokalisierten Knochenschmerzen, aber viele Patienten haben diffuse, nicht-bewegungsbedingte Knochenschmerzen, während bei anderen rezidivierende Knochenschmerzen in den zuvor behandelten Skelettbereichen auftreten.

Bisphosphonate sind eine alternative Therapie für die Behandlung dieser Patienten.
Bisphosphonate sind Medikamente, die den Schmerz von Knochenmetastasen lindern, sie können den Allgemeinzustand des Knochens verbessern und so Frakturen vorbeugen.
Diese Medikamente werden auch zur Behandlung und Vorbeugung bei Osteoporose und anderen Knochenkrankheiten, wie Morbus Paget, eingesetzt.
Bisphosphonate verhindern die Knochenerosion durch Zellen, die Osteoklasten genannt werden, und können indirekt die Osteoblasten stimulieren, die das Knochengewebe bilden.
Folge ist die Vermeidung von Frakturen bei Knochentumoren oder Knochenmetastasen und eine erhöhte Lebenserwartung bei Patienten mit Multiplem Myelom.

Zelodronsäure (Zometa) ist ein Beispiel eines Bisphosphonats, das für die Therapie von Lungenkrebs eingesetzt werden kann.
Diese Medikamente werden alle 3-4 Wochen intravenös verabreicht.
Sie sind relativ sicher, aber in seltenen Fällen kann es zu einer Komplikation kommen, die als Knochennekrose des Ober- oder Unterkiefers bekannt ist, und sie können Nierenschäden verursachen.

 

Neue Verfahren zur Schmerztherapie bei Knochenmetastasen

Zu den neuesten Entwicklungen in der Therapie bei Knochenmetastasen zählt die Behandlung mit magnetresonanzgesteuertem fokussiertem Ultraschall.
Dabei handelt es sich um eine Schmerztherapie, die zwar die Tumormasse nicht beseitigt, aber das Nervensignal des Schmerzes unterbricht.
Der Ultraschall erhöht die Temperatur in einem umschriebenen Bereich des Körpers und verursacht damit das Absterben von Nervenzellen.
Die Ergebnisse werden innerhalb von drei Tagen spürbar.
Diese Therapie erfordert keine Strahlung und die Nebenwirkungen sind vernachlässigbar.

 

Knochenmetastasen
Knochenmetastasen

Chirurgischer Eingriff

Eine Operation kann helfen, einen bruchgefährdeten Knochen zu stabilisieren oder einen frakturierten Knochen zu reparieren.

  • Operation zur Knochenstabilisierung. Wenn aufgrund von Knochenmetastasen eine Bruchgefahr besteht, können Chirurgen den Knochen mit Metallplatten, Schrauben und Nägeln stabilisieren (orthopädische Stabilisierung). Die orthopädische Stabilisierung kann Schmerzen lindern und die Funktionalität verbessern. Oft wird nach der Operation eine Strahlentherapie durchgeführt.
  • Chirurgischer Eingriff, um Zement in den Knochen zu injizieren. Knochen, die nicht leicht mit Metallplatten oder Schrauben stabilisiert werden können, lassen sich durch eine Infiltration mit Knochenzement stabilisieren (zum Beispiel Becken- und Wirbelsäulenknochen). Ärzte injizieren den Zement in einen gebrochenen oder durch Knochenmetastasen beschädigten Knochen.
    Dieses Verfahren kann Schmerzen lindern.
  • Operative Reparatur einer Fraktur. Wenn die Knochenmetastasen einen Knochenbruch verursacht haben, können Chirurgen den Knochen operativ wiederherstellen.
    Dafür werden Metallplatten, Schrauben und Nägel verwendet, um den Knochen zu stabilisieren.
    Ein Gelenkersatz, wie eine Hüftgelenkprothese, kann eine weitere Möglichkeit darstellen.

Wenn eine Operation nicht indiziert ist, werden von Knochenmetastasen verursachte Frakturen mit einer Orthese oder einem Gipsverband behandelt.

Erhitzen und Einfrieren von Tumorzellen
Verfahren zur Abtötung von Krebszellen mit Hitze oder Kälte können dazu beitragen, Schmerzen zu kontrollieren.

Dieser Therapieansatz kann gewählt werden, wenn mindestens zwei Bereiche mit Knochenmetastasen bestehen und diese nicht auf andere Therapien anschlagen.

 

Prognose und Lebenserwartung

Bei der Behandlung von Metastasen im Skelettapparat ist es wichtig, die prognostischen Faktoren für die Heilung von Knochenmetastasen zu kennen.
Es gibt sechs Faktoren, die die Überlebensrate bei metastasierten Tumoren in der Wirbelsäule vorhersagen:

  1. allgemeiner Gesundheitszustand;
  2. Anzahl von Knochenmetastasen außerhalb der Wirbelsäule;
  3. Anzahl von Metastasen im Wirbelkörper;
  4. Metastasen an wichtigen inneren Organen;
  5. Primärbereich des Tumors;
  6. Schwere der Rückenmarkslähmung.

Aus einigen wissenschaftlichen Studien ging hervor, dass die Überlebensrate bei Knochenmetastasen von Lungenkrebs in 59,9 % der Fälle bei 6 Monaten, in 31,6 % bei 1 Jahr und bei 11,3 % bei 2 Jahren liegt.
Die mittlere Überlebensrate beträgt 9,7 Monate.
Auch wenn die Prognose bei Patienten mit Knochenmetastasen meist schlecht ist, haben sieben Patienten für mindestens 2 Jahre überlebt (6 %).

Andere Studien zeigen, dass die durchschnittliche Überlebensrate bei Patienten mit einer Erkrankung im IV. Stadium etwa bei 6 Monaten liegt.
Die mittlere Überlebensrate bei Patienten mit Lungenkrebs und Knochenmetastasen liegt etwa bei 5-6 Monaten.
Etwa bei 70 % der Patienten mit Knochenmetastasen tritt der Tod innerhalb eines Jahres ab Bildung der Masse ein.
Auch wenn die Prognose für Patienten mit Lungenkrebs und Knochenmetastasen schlecht ist, haben 7 Patienten von 118 (6 %) für mindestens 2 Jahre überlebt. Es wurde über zwei Patienten mit einer isolierten Metastase berichtet, die mit einer Resektion des metastasierten Knochens und mit Chemotherapie länger überlebt haben.

Es wurde auch der Fall eines Patienten mit einer isolierten Knochenmetastase bekannt, der mit einer aggressiven Behandlung noch länger überlebt hat.

Die Überlebensrate nach 5 Jahren für Patienten mit Lungenkrebs liegt bei 10-20 %, was eine sehr schlechte Prognose darstellt.
Auch wenn Knochenmetastasen bei Lungenkrebs bei 14-40 % der Patienten auftritt, wurden die klinischen Eigenschaften nicht klar beschrieben.