Kniefraktur

Frakturen im Kniebereich (oder Kniefraktur) können folgende Strukturen betreffen: Kniescheibe, Oberschenkelknorren (auch Femurkondylen genannt) Schienbeinplateau, Knochenfirst am Schienbein (Eminentia intercondylaris) und Schienbeinbeule (Tuberositas tibiae).
Die Verletzungen können durch direkte oder indirekte Krafteinwirkung verursacht werden.Schienbein- und Kniescheibenbrüche machen 1% aller Skelettfrakturen aus.

Verletzungen der Femurkondylen stellen 4% aller Oberschenkelfrakturen dar.
 

Ursachen einer Kniefraktur

 
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Kniefraktur, Bewegungstest

Frakturen des Knies können folgende Ursachen aufweisen:

  • Gewalteinwirkung (direkt oder indirekt),
  • chronischer Stress,
  • begünstigt durch pathologische Umstände, beispielsweise einen Knochentumor (Osteosarkom).

Die Kniestrukturen können durch direkte oder indirekte Krafteinwirkung brechen, gefolgt von Schmerzen und Ödem.

  • Der Bruch der Kniescheibe entsteht gewöhnlich durch einen direkten Schlag, z.B. bei einem Autounfall, beim Sturz auf das gebeugte Knie oder angespanntem Quadrizeps bei halb gebeugtem Kniegelenk (z.B. bei einem Fehltritt oder beim Hinfallen).
  • Frakturen der Femurkondyle (knienaher Bereich des Oberschenkelknochens) entstehen bei vertikaler Belastung in Valgusstellung (nach innen) oder Varusstellung (nach außen).
  • Die Fraktur des zwischen den Schienbeingelenkknorren hervorragenden Knochenfirstes wird durch einen direkten Schlag auf das obere Schienbein bei gebeugtem Knie verursacht, wie bei einem Sturz vom Fahrrad. Sie kann auch bei Überstreckung des in Varus- oder Valgusstellung befindlichen Kniegelenks entstehen (z.B. bei Fahrzeugzusammenstößen oder Sportunfällen); Frakturen mit Abtrennung des Knochenfirstes treten vor allem bei Kindern zwischen 8-14 Jahren auf, können aber auch Erwachsene treffen.
  • Die Fraktur der Schienbeinbeule entsteht normalerweise bei Sportarten mit hohem Sprunganteil, z.B. beim Basketball, Turmspringen, Turnen und Fußball. Es sind häufiger Männer als Frauen betroffen.
  • Die Fraktur des Schienbeinplateaus (knienaher, oberer Bereich des Schienbeins) wird durch einen Verkehrsunfall verursacht; einen Sturz vom Motorrad oder aus großer Höhe kann das Schienbeinplateau durchbrechen. Bei älteren Menschen oder Osteoporose-Patienten kann schon eine geringfügige Krafteinwirkung ausreichend sein. Der Verletzte ist normalerweise in der Lage, das Bein mit dem Körpergewicht zu belasten.

 

Symptome einer Kniefraktur

Bei der Untersuchung des Patienten mit Verdacht auf Fraktur ist auf Schwellung, Bluterguss und Steifigkeit (Bewegungseinschränkung) zu achten.

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Anheben des Beins

Der Patient wird gebeten, sich auf den Rücken zu legen und das gestreckte Bein gegen die Schwerkraft anzuheben, um zu prüfen, ob diese Bewegung möglich ist. Bei einer verschobenen Kniescheibenfraktur ist der Patient nicht in der Lage, die untere Extremität anzuheben.

Kniescheibenfrakturen

Der Patient verspürt Schmerzen oberhalb der Kniescheibe.
Er kann das Kniegelenk nur unter großen Schmerzen oder gar nicht mehr strecken.

Frakturen der Femurkondyle

Der Patient verspürt Schmerzen am Oberschenkelknochen, auf Höhe des innen oder außen liegenden Gelenkknorrens; häufig macht sich ein Bluterguss bemerkbar.
Der Betroffene ist nicht in der Lage, das Körpergewicht auf das gebrochene Bein zu verlagern.

Frakturen des Knochenfirstes

Der Patient hat starke, stechende Schmerzen und wahrscheinlich einen Bluterguss am Knie.
Es ist möglich, dass sich das vordere Kreuzband am Schienbeinansatz löst (Avulsion).

Frakturen der Schienbeinbeule

Die Patienten verspüren Schmerzen am vorderen Schienbein, etwa 2-3 cm unterhalb der Gelenkfläche.
Bei schweren Frakturen gelingt es nicht, das Kniegelenk zu strecken.

Frakturen des Schienbeinplateaus

Die Patienten haben ein geschwollenes, schmerzendes Knie (Innen- oder Außenbereich).
Bis zu 30% dieser Frakturen sind mit Verletzungen der Kniebänder verbunden (Innenband oder vorderes Kreuzband bei Fraktur des Plateauinnenbereichs, Verletzung des Außenbandes und hinteren Kreuzbandes bei Fraktur das Plateauaußenbereichs).

 

Differenzialdiagnose

Der Arzt muss folgende Verletzungen und Erkrankungen  ausschließen:

 

Bildgebende Diagnoseverfahren

Röntgenaufnahme

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Kniescheibenfraktur

Das Knie wird von vorn, von hinten, von der Seite und in Schrägrichtung geröntgt.
Die vier verschiedenen  Perspektiven sind äußerst hilfreich bei der Erkennung von Frakturen im Kniebereich.
Das schräg aufgenommene Röntgenbild zeigt besonders gut Rissbildungen im Schienbeinplateau und schräge Verletzungen der Femurkondyle.
Werden beim Röntgen des Knies die Ottawa-Regeln  beachtetet, lassen sich Kosten und Wartezeiten verkürzen.

Aufgrund dieser Regeln wird in folgenden Fällen geröntgt:

  • der Patient ist mindestens 55 Jahre alt,
  • Steifigkeit des Wadenbeinkopfes,
  • isolierte Steifigkeit der Kniescheibe,
  • Unmöglichkeit das Knie um mehr als 90° zu beugen,
  • Unmöglichkeit das Knie voll zu belasten.

Computertomographie
Die CT kann notwendig werden, um den Stand der Gelenkdepression des Schienbeinplateaus zu bewerten.
Eine CT-Untersuchung ist sehr hilfreich bei Patienten mit Mehrfachtrauma, besonders dann, wenn es nicht möglich ist, die Röntgenbilder in allen Perspektiven durchzuführen.

Die Magnetresonanztomographie hat den Vorteil, auch Weichteilgewebe anzuzeigen und ist deshalb bei Verdacht auf Band-, Meniskus- und Schleimbeutelverletzungen ideal.
Bei Knorpel-Knochen-Verletzungen (osteochondralen Verletzungen) zeigt dieses Untersuchungsverfahren das Ausmaß des Schadens.
Eine Mikrofraktur kann man nur durch MRT erkennen.

 

 

Was kann man tun? Behandlungsmöglichkeiten einer Kniefraktur

Kniescheibenfraktur

Die Behandlung von unverschobenen Brüchen mit intakter Streckbewegung sieht Gipsverband oder Schiene (Orthese), Unterarmgehstützen und Teilbelastung für 6 Wochen vor.

Bei verschobenen Brüchen bzw. Streckdefizit des Kniegelenks besteht Indikation für einen chirurgischen Eingriff zum Einrichten (Reponieren) des Bruchs und zur internen Befestigung durch Zuggurtung (Cerclage). Bei schweren Frakturen (Trümmerbrüchen) kann auch eine Patellektomie erforderlich werden, das bedeutet die teilweise oder totale Entfernung der Kniescheibe, die durch die Patella-Quadrizepssehne ersetzt wird.
Patienten mit offenen Brüchen sollten sich einer Antibiotikabehandlung unterziehen und zur Entfernung von abgestorbenem Gewebe und Fremdkörpern einen Orthopäden aufsuchen.
Die Bruchstelle muss zur Vermeidung von Entzündungen sorgfältig gereinigt werden.

Fraktur der Femurkondyle

Hier gibt es verschiedene Arten der Verletzung: oberhalb (suprakondylär) oder im Bereich der Gelenkknorren (perkondylär).
Liegt die Fraktur im Innenbereich des Knochens ist die Spongiosa betroffen, ein schwammartig aufgebautes System aus feinen Knochenbälkchen; der Außenbereich des Knochens ist kompakt.
Da Nerven und Arterien sehr nah am Bruchspalt liegen, muss eine gründliche Untersuchung der Nerven und Blutgefäße erfolgen.
Auf einen chirurgischen Eingriff kann nur bei unvollständigen oder unverschobenen Brüchen verzichtet werden; offene, verschobene oder mit Nerven- und Gefäßverletzungen kombinierte Brücke müssen chirurgisch versorgt werden.

Fraktur des Schienbeinfirstes

Bei einem unverschobenen Bruch (bei stabilem Kniegelenk) ist es ausreichend, das Knie durch Gipsverband oder Schiene ruhig zu stellen.
Bei instabilem Kniegelenk, vollständiger Abtrennung (Avulsion) des Schienbeinfirstes oder bei verschobener Fraktur muss der Orthopäde entscheiden, ob eine chirurgische Versorgung notwendig ist.

Fraktur der Schienbeinbeule

Bei unverschobenen Brüchen ist die Immobilisation  des Kniegelenks ausreichend.
Ist der Bruch verschoben, kann eine Operation zur Einrichtung und Fixierung notwendig werden.

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Mit Nägeln und Platte operativ versorgte Fraktur des Schienbeinplateaus.

Fraktur des Schienbeinplateaus

Bei unverschobenen Brüchen wird das Bein eingegipst und darf nicht belastet werden.
Bei verschobenen Brüchen (mit Gelenksenkung) muss für Einrichtung und Befestigung ein Orthopäde zu Rate gezogen werden.
Beträgt die Gelenksenkung mehr als 3 mm, muss operativ eingegriffen werden.
Ziel der Behandlung ist die Stabilisierung, Reposition des Kniegelenks, sowie Gelenkigkeit und Schmerzfreiheit, um die Gefahr einer posttraumatischen Arthrose zu minimieren.

 

Medikamente

Schmerzmittel (Analgetika), Opioide und nichtsteroidale Antirheumatika (kurz NSAR) sind die richtigen Medikamente gegen die Schmerzen, die mit einer Fraktur verbunden sind.
Die NSAR werden allgemein zur Linderung von leichten bis mäßig starken Schmerzen eingesetzt. Ibuprofen gehört  für die Anfangsbehandlung sicher zur ersten Wahl. Alternativen dazu sind: Flurbiprofen, Ketoprofen und Naproxen.

Naproxen und Ketoprofen sind Wirkstoffe, die gegen leichte Schmerzen eingenommen werden können, wenn es keine Gegenanzeigen gibt. Die Wirkung beruht auf  Hemmung der entzündlichen Reaktion und des Schmerzes; das geschieht, indem die Aktivität der Prostaglandin-Synthese vermindert wird.

Analgetika

Paracetamol (Paracetamol, Ben-u-ron u.ä.) soll dem Patienten, der einen Knochenbruch erlitten hat, Erleichterung verschaffen.
Paracetamol ist das beste Mittel, wenn Patienten allergisch auf Aspirin oder die NSAR reagieren.

Opioide

Zur Linderung von sehr starken Schmerzen können folgende Wirkstoffe kombiniert werden:

  • Oxycodon und Paracetamol,
  • Oxycodon und Aspirin,
  • Morphinsulfat.

 

Komplikationen

Die Komplikationen betreffen Verletzungen der Nerven und Blutgefäße:

  • Es ist möglich, dass durch verschobene Frakturen im unteren Bereich des Oberschenkelknochens oder des Schienbeinplateaus die Arterie der Kniekehle verletzt wird.
  • Bei Frakturen am oberen Teil des Wadenbeins kann der Wadenbeinnerv in Mitleidenschaft gezogen werden.
  • Es kann zu einem Kompartmentsyndrom der unteren Extremität kommen, das folgende Symptome aufweist: Schmerzen bei passiver Bewegung der betreffenden Muskeln, Parästhesien, Blässe und schwacher Pulsschlag. Das Kompartmentsyndrom verursacht per Definition einen erhöhten Blutdruck in der Muskelloge (Kompartment). Beim Abtasten ist der betroffene Bereich härter, was bei der Diagnose hilfreich sein kann. Aber ein weicher Muskel schließt das Kompartmentsyndrom nicht automatisch aus. Besteht Verdacht auf diese Pathologie, muss unverzüglich ein Orthopäde aufgesucht und der Druck im betroffenen Bereich gemessen werden. Wenn das Kompartmentsyndrom nicht behandelt wird, kann es zu dauerhafter Invalidität führen.
  • Infektion der Weichteilgewebe,
  • Osteomyelitis nach einer offenen Fraktur,
  • verzögerte Bruchheilung (Konsolidierung),
  • Fettembolie,
  • avaskuläre Nekrose,
  • Thrombophlebitis,
  • posttraumatische Arthrose oder Steifigkeit des Kniegelenks,
  • Knorpelkrankheit der Kniescheibe (Chondromalacia patellae).

 

Physiotherapie und Rehabilitation

Nach einer Kniefraktur sind bewegungstherapeutische Übungen von grundlegender Bedeutung, um die vollständige Beugung und Streckung des Kniegelenks möglich zu machen und Muskelkraft und Gleichgewicht wiederzugewinnen.
Zu Beginn bewegt der Physiotherapeut das Kniegelenk passiv, später muss der Patient die Bewegungen aktiv ausführen.
Das Gleichgewicht wird mit Übungen auf propriozeptiven Brettern oder durch Stehen auf dem gebrochenen Bein wiedererlangt.

 

Wie lang sind die Genesungszeiten? Die Heilungsprognose

Eine gute Prognose besteht bei Frakturen von Knochenfirst des Schienbeins und Schienbeinbeule.
Länger sind die Heilungszeiten bei Verletzungen des Schienbeinplateaus und der Femurkondylen.
20% der Patienten mit Frakturen des Schienbeinplateaus zeigen innerhalb eines Jahres Reststeifigkeit des Kniegelenks.

 

 

Dr. Massimo Defilippo Fisioterapista Tel 0522/260654 Defilippo.massimo@gmail.com
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