Pleuraerguss

Ein Pleuraerguss ist eine Erkrankung, bei der sich eine große Menge an Flüssigkeit in der Pleurahöhle der Lunge ansammelt.

Der Raum zwischen Thoraxwand und Lungen, in dem sich die Flüssigkeit sammelt, heißt Pleurahöhle oder Pleuraspalt.

Dieser Spaltraum wird von zwei Pleuren begrenzt:

  • Die Pleura visceralis (Lungenfell) ist die innere Membran.
  • Die Pleura parietalis (Rippenfell) ist die äußere Schicht und steht in Kontakt mit dem Brustkorb.

Zwischen den Lungen und der Thoraxwand befindet sich eine dünne Schicht Flüssigkeit von etwa 10-15 ml.
Diese Flüssigkeit ist wichtig, da sie beim Atmen als Gleitmittel zwischen Thorax und Lungen dient und so Reibung verhindert.

Man spricht von Pleuraerguss, wenn die Flüssigkeitsmenge in der Pleurahöhle 200-300 ml übersteigt.


Lungen,PleuraDer Erguss kann:

  • einseitig auftreten (nur links oder rechts), beispielsweise bei Embolie oder Leberzirrhose;
  • beidseitig auftreten und durch eine Herzinsuffizienz verursacht sein.

Man bezeichnet ihn als gekammert, wenn er sich je nach Position des Patienten verlagert.
In diesem Fall wird er als:

  • basal bezeichnet, wenn er sich an der Lungenbasis
  • und als apikal, wenn er sich an der Lungenspitze (oberer Bereich) befindet.

Man spricht von einem organisierten Pleuraerguss, wenn sich die Flüssigkeit verändert und zu fibrösem Gewebe wird. In diesem Fall kann er die Atmung behindern.

Herkunft der Flüssigkeit im Pleuraspalt

Pleuren sind halbdurchlässige Membranen und bestehen aus:

  • einschichtigem Plattenepithel,
  • einer Bindegewebsschicht mit Elastin und Kollagen.

Die Pleuraflüssigkeit unterliegt einem ständigen Austausch.
Die Flüssigkeitsmenge ergibt sich aus der Starling-Gleichung:

  • Gegeben sind zwei durch Membran getrennte Räume; der Raum mit dem höheren hydrostatischen Druck (auf die Wände des Behältnisses) drückt die Flüssigkeit zu dem Raum, der den niedrigeren hydrostatischen Druck aufweist.
  • Der Raum mit einem höheren onkotischen Druck (also mit einer höheren Proteinkonzentration) tendiert dazu, die Flüssigkeit aus dem anderen Raum anzuziehen.

 

Ursachen des Pleuraergusses

Es gibt zwei Arten von Pleuraerguss:

  • Exsudat, eine trübe oder dunkle Flüssigkeit, die außerdem enthalten kann:
    • Blut, definiert als hämorrhagisches Exsudat;
    • Lymphflüssigkeit, definiert als Chylothorax;
    • Eiter, Bezeichnung Empyem.
  • Transsudat, eine wässrige oder durchsichtige, helle Flüssigkeit.

Die Hauptunterschiede zwischen Transsudaten und Exsudaten sind:

Gesamtproteinspiegel:

  1. Exsudat mit einem Eiweißgehalt > 30 g/l
  2. Transsudat mit einem Eiweißgehalt < 30 g/l

Das Verhältnis von Proteinen in der Pleuraflüssigkeit zu Proteinen im Plasma:

  • > 0,5 bei Exsudat
  • < 0,5 bei Transsudat

Verhältnis der LDH (L-Lactatdehydrogenase) in der Pleuraflüssigkeit zur LDH im Plasma:

  • Exsudat hat ein Verhältnis von > 0,6
  • Transsudat hat ein Verhältnis von < 0,6

Die Ursachen sind abhängig von der Art des Ergusses.

 

Transsudativer Pleuraerguss

Ein transsudativer Pleuraerguss wird durch das Eintreten von Flüssigkeit in den Pleuraraum verursacht, bedingt durch einen veränderten Blutdruck in den Pleurakapillaren.
Bei einem transsudativen Pleuraerguss sind die Kapillaren unversehrt.

Der Erguss kann verschiedene Gründe haben, jedoch ist die häufigste Ursache eine Schwäche des linken Herzventrikels.

Häufigste Ursachen für ein Transsudat

  1. Herzinsuffizienz und Herzschwäche (kann sich in diesem Fall zusammen mit dem Pleuraerguss zeigen)
  2. Zirrhose mit Ansammlung von Flüssigkeit im Bauchraum (Aszites)
  3. Hypoalbuminämie (niedrige Albuminwerte im Blut)
  4. Peritonealdialyse


Weniger häufige Ursachen

  1. Hypothyreose
  2. Nephrotisches Syndrom
  3. Mitralstenose
  4. Lungenembolie (in 80% der Fälle sind es Exsudate, in den restlichen 20% Transsudate)

Seltene Ursachen

  1. Verengung der oberen Hohlvene (meist aufgrund eines Tumors oder von Lungenmetastasen)
  2. Perikarditis
  3. Ovarielles Hyperstimulationssyndrom
  4. Meigs-Syndrom (gutartiger Tumor an den Eierstöcken, Aszites und Pleuraerguss)

 

Exsudativer Pleuraerguss

Der exsudative Pleuraerguss wird durch Flüssigkeitsaustritt aus den Blutgefäßen verursacht, die durch Traumen oder Entzündungen Läsionen erlitten haben.
Bei einem Tumor liegt eine Veränderung der Lymphdränage vor.
Die Hauptursache für den Austritt ist eine Lungenkrankheit.
Das Exsudat ist trüb.

Häufige Ursachen für Exsudat

  1. Bakterielle und virale Lungenentzündung – Bei etwa der Hälfte der Krankenhauspatienten mit bakterieller Lungenentzündung entwickelt sich ein parapneumonischer Pleuraerguss (während einer Lungenentzündung).
    Ein Empyem (Eiteransammlung) und ein parapneumonischer Pleuraerguss werden hauptsächlich bei Säuglingen und Kindern festgestellt.
  2. Lungenembolie
  3. Tumor – meist Lungenkrebs bei Männern und Brustdrüsenkarzinom (Brustkrebs) bei Frauen. Bei einer Neoplasie handelt es sich meist um einen einseitigen Pleuraerguss.
  4. Traumen: Bauchchirurgie und nach einer Herzoperation (zum Beispiel etwa die Hälfte der Patienten, bei denen eine aortokoronare Bypassoperation durchgeführt wurde).

Weniger häufige Ursachen

  1. Lungeninfarkt
  2. Autoimmunerkrankungen, vor allem rheumatoide Arthritis und Lupus
  3. Asbestexposition und Mesotheliom
  4. Nierenerkrankungen (Urämie)
  5. Pankreatitis
  6. Komplikation bei Myokardinfarkt (Dressler-Syndrom)
  7. Infektionen der Lunge, zum Beispiel Tuberkulose
  8. Subphrenischer Abszess (zwischen Zwerchfell und Leber)

Seltene Ursachen

  1. Gelbnagelsyndrom, charakterisiert durch gelbe Nägel, Lymphödem, Pleuraerguss und Bronchiektasie
  2. Medikamenten-Nebenwirkungen (zum Beispiel bei Methotrexat, Methysergid, Amiodaron, Nitrofurantoin und Phenytoin)
  3. Virale Infektion (zum Beispiel Herpes zoster, Morbillivirus usw.)
  4. Pilzinfektionen

 

Häufigkeit von Pleuraergüssen

In den Vereinigten Staaten werden jährlich etwa 1,5 Millionen Fälle erfasst.


Symptome des Pleuraergusses

Mögliche Anzeichen für einen Pleuraerguss sind:

  • Engegefühl in den Lungen
  • Brustschmerz (nicht immer), wird stärker beim Einatmen und Husten
  • Kurzatmigkeit oder Schnaufen
  • Trockener und anhaltender Husten
  • Fieber mit Empyem (wenn eine Lungenentzündung die Ursache ist)
  • Dyspnoe (Atemnot)

 

Diagnose des Pleuraergusses

Körperliche Untersuchung

Inspektion – Der Arzt muss folgende Fragen klären:

  1. Wurde ein Gewichtsverlust bemerkt, der auf einen neoplastischen Erguss hinweisen könnte?
  2. Weisen die Finger eine nikotinähnliche Färbung auf? Sie können auf Erkrankungen des Atemapparates hinweisen.
  3. Sind sogenannte Hippokrates-Finger (Trommelschlegelfinger) zu bemerken? Sie können ein Hinweis sein auf Lungeninfektionen, Herzkrankheiten und Neoplasien der Lungen.
  4. Gibt es rheumatische Veränderungen?
  5. Ist der Patient kurzatmig, hat er Atemprobleme?
  6. Sind die Lymphknoten vergrößert?
  7. Hat der Patient Bewegungsschwierigkeiten? Wenn der Erguss einseitig und beachtlich ist (mindestens 1 Liter), ist die Beweglichkeit auf dieser Thoraxseite eingeschränkt.

Palpation – Der Arzt muss folgende Aspekte beachten:

  • Die Brust dehnt sich auf der Seite des Ergusses weniger aus.
  • Eine Abweichung der Luftröhre ist feststellbar.
    Wenn die Lunge nicht kollabiert ist, wird die Trachea zur betroffenen Seite abgelenkt.
  • Der Stimmfremitus kann verringert sein.

Perkussion – Der Erguss erzeugt bei der Perkussion ein dumpfes Geräusch.

Auskultation – Der Arzt setzt das Stethoskop auf den Brustkorb und hört auf die von den Lungen kommenden Geräusche:

  • Das vesikuläre Atemgeräuschist bei einem Erguss abgeschwächt oder fehlt ganz.
  • Bei einem Pleuraerguss geht die Stimmresonanz bis auf den oberen Bereich verloren. Dieses Phänomen wird Ägophonie genannt und erinnert an das Meckern einer Ziege.

 

Bildgebende Untersuchungen

Röntgen
Der erste Schritt bei der Diagnose ist eine einfache Röntgenaufnahme des Thorax; diese zeigt:

  • eine sehr weitflächige Opazität (weißer Fleck); bei einem linksseitigen Erguss wird das Herz bedeckt, bei einem rechtsseitigen Erguss wird der untere rechte Lappen bedeckt;
  • der Außenrand des weißen Flecks liegt höher als die Mitte, diese Figur wird als Pleurameniskus
    Grund dafür ist der Kapillareffekt, das heißt wenn ein enges Röhrchen in eine Flüssigkeit eingeführt wird, steigt die Flüssigkeit im Röhrchen über den Spiegel der Außenflüssigkeit an.

Ultraschall und CT

  • Um das Vorhandensein überschüssiger Flüssigkeit zu bestätigen, werden ein Ultraschall, ein CT oder beide durchgeführt.
  • Mit dem Ultraschall kann die Größe des Ergusses festgestellt werden.
  • Bei einer Asbestexposition können Verkalkungen und Pleuraplaques festgestellt werden.

Im zweiten Schritt wird eine Probe der Pleuraflüssigkeit analysiert.

Thorakozentese und Untersuchung der Pleuraflüssigkeit

  • Die Entnahme der Flüssigkeit für die Analyse wird therapeutische Thorakozentese genannt.
  • Im Bereich des Ergusses wird eine Lokalanästhesie durchgeführt.
  • Mit Hilfe einer Nadel wird etwas Flüssigkeit entnommen.
  • Die entnommene Menge kann von 30 ml bis zu 2 Litern betragen.
  • In einigen Fällen wird die Flüssigkeit durch Einführen einer interkostalen Pleuradrainage entfernt.
    Wenn der Patient an Krebs leidet, wird die Flüssigkeit durch Einführen einer Thoraxdrainage entfernt.
  • Dieser Vorgang kann länger als einen Tag dauern.

 

Auswertung der Pleuraflüssigkeit

Analyse der Pleuraflüssigkeit

Ist die Flüssigkeit trüb, sind die möglichen Ursachen:

  • Tuberkulose,
  • Trauma (zum Beispiel eine Rippenfraktur mit Pneumothorax),
  • Neoplasie.

Ein blutiger Erguss kann bedingt sein durch:

  • einen Tumor,
  • ein Trauma.

Ein milchähnliches Exsudat kann zurückzuführen sein auf:

  • ein geplatztes Lymphgefäß,
  • eine Neoplasie (Lymphom).

Enthält die Flüssigkeit Eiter, können die Ursachen sein:

  • eine bakterielle Infektion,
  • ein Abszess.

Ist der pH der Flüssigkeit kleiner als 6.8, könnte der Patient leiden an:

  • Empyem,
  • Ruptur der Speiseröhre.

 

Differentialdiagnose

Der Arzt muss ausschließen:

  • Q-Fieber
  • Zwerchfellverletzungen oder -hernien
  • Verletzung der Speiseröhre
  • Verdickung oder Fibrose der Pleura
  • Lungenatelektase (Lungenkollaps)

 

Maligner Pleuraerguss

Hierbei handelt es sich um eine Atemwegs-Komplikation, die bei Krebspatienten auftreten kann.

Ursachen
Maligne Pleuraergüsse sind bedingt durch Pleurametastasen. Diese Form des Pleuraergusses kommt bei Patienten mit bösartigen Tumoren in fortgeschrittenem Stadium vor.
Tumoren, die diese Komplikation verursachen, sind:

  • Lungenkrebs (häufigste Ursache bei Männern)
  • Brustkrebs (häufigste Ursache bei Frauen)
  • Mesotheliom
  • Leukämie (Blutkrebs)
  • Lymphom (Tumor, der das Immunsystem schädigt)

 

Lunge,PleuraergussWie behandelt man? Therapie bei Pleuraerguss

Medikamente
Wenn der Erguss von einer Tuberkulose oder einer anderen Infektion verursacht wird, verschreibt der Arzt:

  • Antibiotika,
  • Kortikosteroide (Medikamente auf Kortisonbasis).

Auch in der Schwangerschaft können Kortikosteroide und Antibiotika eingenommen werden, sofern der Arzt sie verschreibt.
Wenn Krebs die Ursache ist, können notwendig sein:

  • Chemotherapie
  • Strahlentherapie.

Wenn der Erguss auf eine Herzinsuffizienz zurückzuführen ist, verschreibt der Arzt Diuretika.

Pleurapunktion. Eine große Flüssigkeitsmenge in der Pleurahöhle (massiver Erguss) muss dräniert werden, um die Symptome zu lindern.
Dieses Verfahren wird Pleurapunktion (Thorakozentese) genannt. Dabei wird ein dünnes Kunststoffrohr (Katheter) eingeführt:

  • in die Thoraxwand,
  • in die Pleurahöhle.

Die angesammelte Flüssigkeit wird mit einer Spritze, die mit dem Rohr verbunden wird, abgesaugt.

 

Chirurgischer Eingriff bei Pleuraerguss

Wenn die Krankheit erneut auftritt (was meist bei einem malignen Tumor geschieht), kann der Arzt eine Pleurodese (Verklebung der beiden Pleurablätter) empfehlen.

  • Bei der Pleurodese wird zuerst die Flüssigkeit aus der Brust drainiert.
  • Dann wird eine spezielle chemische Substanz (steriles Talkum oder Bleomycin) in den Pleuraspalt eingebracht.
  • Das chemische Produkt bewirkt eine Reizung der Pleurablätter, wodurch diese verkleben.
  • Somit ist der Zwischenraum versiegelt und es kann sich dazwischen keine Flüssigkeit mehr sammeln.

Eine weitere Behandlungsmöglichkeit bei durch malignes Mesotheliom verursachtem Pleuraerguss ist die Pleurektomie, die operative Entfernung der Pleura parietalis.

Zur Entfernung der Pleura gibt es verschiedene Verfahren:

  • Videoassistierte Thorakoskopie (VATS): Ein minimal-invasiver Eingriff, bei dem der Chirurg drei kleine Schnitte vornimmt, durch die die Instrumente eingeführt werden.
  • Thorakotomie: Der Chirug eröffnet den Thorax durch einen Interkostalschnitt, um Zugriff zur kranken Lunge zu erhalten, entnimmt die Lunge und entfernt die Pleura.

In den Thorax wird ein Shunt (Schlauch) eingeführt, über den die Pleuraflüssigkeit in die Bauchhöhle abfließen kann.

 

Ist ein Pleuraerguss tödlich oder rezidivierend? Prognose

Die Dauer des Ergusses hängt von der zugrunde liegenden Krankheit ab.
Wenn der Patient rechtzeitig behandelt wird, ist das Risiko von Komplikationen geringer.
Der Erguss kann wiederkehren, vor allem wenn der Patient an Lungenkrebs leidet. In diesem Fall kann der Arzt eine Pleurodese empfehlen.
Der Erguss ist gefährlich, aber nicht ansteckend, auch wenn manche dafür verantwortliche Infektionen auf eine andere Person übertragen werden können.

Quellen: https://www.mesotheliomagroup.com/treatment/surgery/pleurectomy/

 

Pleuraerguss ultima modifica: 2015-10-19T12:20:22+00:00 da daggy