Behandlung von Lungenentzündungen mit Antibiotika- und empirischer Therapie

Um die geeignetste Therapie bei Lungenentzündung zu finden, muss der Arzt:

  • eine genaue Diagnose erstellen,
  • notwendige Untersuchungen vornehmen, um die Ursache zu erkennen.

 

INHALT

Leitlinie für die Behandlung von Lungenentzündungen bei Erwachsenen

(Protokoll der Universität Modena und Reggio Emilia, Italien)

Diagnose und Untersuchung bei Lungenentzündung

Der Arzt muss genau die Anamnese kennen, vor allem:

  • Lebensalter
  • Lebens- und Arbeitsgewohnheiten
  • Andere Erkrankungen
  • Allergie auf Medikamente
  • Epidemie in der besuchten Umgebung
  • Sozioökonomischen Status

Danach führt der Arzt die körperliche Untersuchung durch.

Röntgenaufnahme-des-ThoraxRöntgenaufnahme des Thorax

  • Bei einem ambulanten Patienten ist bei Verdacht auf eine Lungenentzündung die Röntgenaufnahme nicht zwingend erforderlich
  • Bei einem stationären Patienten ist immer die Durchführung einer Röntgenuntersuchung des Thorax empfohlen

Ist der Verlauf der Lungenentzündung gutartig, ist eine Röntgenkontrolluntersuchung des Thorax nicht erforderlich.
Jedoch kann der Arzt diese Untersuchung anordnen, frühestens aber erst 2-3 Wochen nach Beginn der Therapie mit Antibiotika.
Eine Radiographie (oder CT) wird innerhalb von 6 Wochen empfohlen, wenn:

  • sich die Symptome nicht bessern,
  • Patienten einem großen Risiko für einen Lungentumor ausgesetzt sind (zum Beispiel Raucher, Patienten > 50 Jahre usw.)


Blutuntersuchung
Bei Aufnahme in das Krankenhaus sind die empfohlenen Blutuntersuchungen:

  • Großes Blutbild,
  • Hinweise auf Nieren- und Leberfunktion,
  • Blutzucker,
  • Elektrolyte (dient der Punkteberechnung PORT, einer Bewertungsskala der Patientenkondition).

Mikrobiologische Untersuchungen
Für die Mehrheit der zu Hause behandelten Patienten sind mikrobiologische Untersuchungen nicht notwendig.
Bei Krankenhausaufnahme müssen folgende Untersuchungen vorgenommen werden:

  • Blutkultur (vor Beginn der Antibiotikatherapie), auch wenn der Patient kein Fieber
  • Sputumkultur (Sekretion der Atemwege) und bakteriologische Untersuchung (Untersuchung, die am Mikroskop durchgeführt wird, um verantwortliche Bakterien zu identifizieren).
  • Gram-Färbung und eventuell Suche nach alkohol- und säureresistenten Bakterien.

Die Kultivierung dient nur dazu, einen entsprechenden Keim aus dem Expektorat zu erhalten, ohne die Antibiotikatherapie zu verzögern.

Diese Untersuchungen sind empfehlenswert, auch wenn sie nicht immer für die Diagnose nützlich sind, da sie:

  • einfach sind,
  • wenig Kosten verursachen,
  • ein fast sicheres Ergebnis bei einer Lungenentzündung durch Mykobakterien, Pneumocystis carinii oder endemische Pilze liefern.

Bei Patienten in Intensivbetreuung muss eine entsprechende Probe für die Diagnose gewonnen werden, unter anderem durch:

  • eine Bronchoskopie,
  • eine Bronchiallavage.

Die Durchführung einer einzigen Blutuntersuchung nützt bei der Wahl der empirischen Therapie nichts (Untersuchungsergebnisse sind nicht genug, man benötigt auch statistische Erhebungen).
Die Wiederholung der Blutuntersuchung ist für die Beurteilung des Verlaufs der Pneumonie nützlich.

Pleurapunktion
Die Pleurapunktion wird bei allen Patienten mit signifikantem Pleuraerguss empfohlen.

Arterielle Blutgasanalyse
Eine arterielle Blutgasanalyse (oder die O2-Sättigung) wird für alle Patienten bei der stationären Aufnahme empfohlen.

 

Wann sollten Patienten mit Lungenentzündung stationär behandelt werden?

Zu bewerten sind:

  • Gesundheitszustand des Patienten,
  • Kontraindikation für eine häusliche Behandlung,
  • Schwere der Lungenentzündung.

Man muss auch Risikofaktoren berücksichtigen wie:

  • Eine mögliche Behandlung mit Kortikosteroiden
  • Alkoholismus
  • Eine Antibiotikatherapie
  • Aufenthalt in einem Pflegeheim
  • Alter

Es gibt Bewertungsindices (Punktestand), um letztendlich die richtige Entscheidung treffen zu können.

Patientenbewertung nach PSI oder PORT Bewertungsindex

Der PSI (Pneumonia Severity Index) oder PORT-Score ist ein Punktewert, der zur Bewertung des Todesrisikos bei Patienten mit Pneumonie gewählt wird.

Die Punktzahl stammt aus den Daten von 38.000 Patienten in einer Kohortenstudie von Medis Group aus dem Jahr 1989, die auf einer einjährigen Befragung von 257 Krankenhäusern in den Vereinigten Staaten unter der Aufsicht von Mediqual Systems basiert.

Das Punktesystem PSI dient der Entscheidung, wo Patienten mit Lungenentzündung behandelt werden können:

  • Zu Hause
  • Im Krankenhaus

Die Patienten werden in 5 Risikoklassen unterteilt, die dazu dienen, die Überlebenschancen für einen Zeitraum von 30 Tagen zu bewerten.

  • Ein Patient der Klasse I kann mit oralen Antibiotika zu Hause behandelt werden.
  • Ein Patient der Klasse II-III kann:
    • Mit Antibiotika zu Hause behandelt oder
    • 24 Stunden im Krankenhaus überwacht werden.
  • Ein Patient der Klasse IV-V hingegen sollte zur Behandlung ins Krankenhaus aufgenommen werden.

Die Punktzahl erhält man durch die Wertzuweisung für 19 Variablen.
Man erhebt die Summe und je nach Gesamtwert wird der Patient einer Kategorie zugeordnet.

Schwächen der PORT-Kriterien

  • Es müssen viele Parameter bewertet werden
  • Die Hypoxie des Patienten wird nicht berücksichtigt
  • Soziale Faktoren werden nicht berücksichtigt
  • Die Erhebung wird erst ab dem Alter von 50 Jahren durchgeführt
  • Es werden keine Faktoren berücksichtigt, die den klinischen Zustand des Patienten verschlechtern können (HIV und neuromuskuläre Erkrankungen)


CURB-65-INDEX

CURB 65 ist ein Beurteilungssystem, das dazu entwickelt wurde, dem Arzt bei der Betreuung eines Patienten mit Lungenentzündung auf Grundlage des Sterberisikos zu helfen:

  • Niedrig
  • Mittelhoch
  • Hoch

CURB 65 identifiziert effektiv Patienten mit Lungenentzündung und hohem Mortalitätsrisiko, jedoch nicht die mit erniedrigtem Risiko, die zu Hause behandelt werden können.

CURB 65 beurteilt Risikofaktoren:

  • Verwirrtheit
  • Serumharnstoff über 7 mmol/l
  • Atemfrequenz mehr als 30 Züge pro Minute
  • Systolischer Blutdruck (maximal) weniger als 90 mmHg und diastolischer Blutdruck (minimal) weniger als 60 mmHg
  • Patient älter als 65 Jahre.

Der Index vergibt für jeden vorliegenden Risikofaktor 1 Punkt, der Gesamtwert liegt also zwischen 0 und 5. Die Daten stammen aus 3 großen Studien an 1.068 Patienten, die ausgewählt wurden, um CURB 65 erstellen und testen zu können.

Bei Patienten, bei denen es nicht möglich war, Informationen über die Höhe des Harnstoffs im Blut zu erhalten, kann man auf CURB 65 zurückgreifen, da hier die Höhe des Blutharnstoffs nicht berücksichtigt wird.

Verwendung des Beurteilungssystems CURB 65

Skala von 0 bis 5

  • 0-1 – der Patient kann zu Hause bleiben,
  • 2 – der Patient muss stationär behandelt werden,
  • 3 – hohes Sterberisiko,
  • 4-5 – Behandlung auf Intensivstation.

Erhöhung des Sterberisikos nach CURB 65

Gesamtpunktzahl Erhöhung des Letalitätsrisikos %
0 0,7
1 3,2
2 13
3 17
4 41,5
5 57

 

 

 

 

 

 

 

 

Indikation zur sofortigen Krankenhausaufnahme

  • Sauerstoffsättigung < 90%
  • Hämodynamische Instabilität (Kreislaufprobleme)
  • Unzuverlässigkeit des Patienten
  • Der Patient leidet an einer weiteren Erkrankung, daher ist die stationäre Einweisung empfohlen

Für alle anderen Patienten sollte die Schwere der Lungenentzündung nach dem Pneumonia Severity Index festgelegt werden.


Andere Faktoren, die stationäre Aufnahme erforderlich machen:

  • Das Vorhandensein bestimmter Mikroorganismen (wie Staphylococcus aureus)
  • Prognostisch ungünstige Faktoren
  • Beteiligung von mindestens zwei Lungenlappen
  • Infektionskomplikationen (zum Beispiel ein Empyem oder eine septische Arthritis)
  • Einige Anzeichen wie Hypotonie oder Hypoxämie (wenig Sauerstoff im Blut) bei Patienten, die sonst den Klassen I, II und III angehören
  • Schwierigkeiten bezüglich des ambulanten Behandlungserfolgs und unzureichende häusliche Unterstützung
  • Die Entscheidung zur Entlassung des Patienten sollte auf ähnlichen Überlegungen beruhen

Kriterien für die Behandlung eines Patienten mit Lungenentzündung

Klinische Kriterien

  1. Atemfrequenz gleich oder mehr als 30 pro Minute
  2. Herzfrequenz gleich oder mehr als 120 Schläge/Minute
  3. Systolischer Blutdruck gleich oder weniger als 90 mmHg und diastolischer Blutdruck gleich oder weniger als 60 mmHg
  4. Kürzlich auftretende Verwirrtheit

Erfüllt der Patient mindestens 2 der klinischen Kriterien, ist die Lungenentzündung schwerwiegend.

 

Therapie der Lungenentzündung

Es gibt zwei Behandlungsarten:

Gezielt: wenn der verantwortliche Mikroorganismus mit Gewissheit erkannt wurde.

Die gezielte Therapie erfolgt auf folgende Weise:

  • Sekretentnahme vom Bereich der Infektion,
  • Sendung des Materials an das Labor,
  • Isolierung des Mikroorganismus,
  • Empfindlichkeitstest des Antibiotikums (Antibiogramm).

Empirisch: wenn der Arzt die Ursache der Lungenentzündung nicht kennt.
Es gibt Parameter, die auch ohne Analyse erkennen lassen, welcher Typ Mikroorganismus verantwortlich ist.
Je nach klinischem Bild, nach Jahreszeit usw. versucht man die Lungenentzündung einzuordnen und verwendet ein in diesem Kontext geeignetes Antibiotikum (die Wahl des Antibiotikums ändert sich vor allem in Abhängigkeit davon, ob der Patient stationär oder zu Hause behandelt wird).

Die Wahl des Antibiotikums hängt ab von:

  • Sitz der Infektion
  • Stationärer Patient oder häuslicher Aufenthalt
  • Anzeichen, Symptome und Verlauf der Lungenentzündung
  • Jahreszeit
  • Eigenschaften des Patienten

Nach den Richtlinien sollte der Arzt das Antibiotikum auf Grundlage der Typologie und Ätiologie der Lungenentzündung verschreiben und man sollte mit der antibiotischen Therapie beginnen, auch wenn der Erreger nicht isoliert wurde.

 

Antibiotikatherapie bei Lungenentzündung

Therapie eines Patienten mit in einer Gemeinschaft erworbener Lungenentzündung

  • Gesunde Person – Makrolid (Azithromycin oder Clarithromycin) oder Fluorochinolon
  • Risikopatient mit anderen Störungen (kardiopulmonale Erkrankung, Lebererkrankung, Alkoholismus, Neoplasie, fehlende Milz usw.) – Makrolid + β-Lactam-Antibiotikum (Amoxicillin / Clavulansäure und Ceftriaxon) oder Fluorochinolon allein

In der Regel erfolgt bei einem Risikopatienten eine intravenöse Behandlung.

TherapieTherapie eines stationären Patienten in der Medizinischen Abteilung

  • Patient mit geringem Risiko – Makrolid (erste Wahl: Azithromycin allein 500 mg intravenös über 5 Tage, dann 7-10 Tage oral)
  • Risikopatient – Makrolid intravenös + β-Lactam-Antibiotika (Cefotaxim, Ceftriaxon und Ampicillin / Sulbactam oder Amoxicillin / Clavulansäure) oder Fluorochinolon allein intravenös.

Therapie bei in einer Gemeinschaft erworbener Lungenentzündung, Patient in Intensivtherapie

Erfolgt vor allem bei:

  • Streptococcus pneumoniae,
  • Legionella,
  • Haemophilus influenzae.

1) Patient ohne Risiko einer Pseudomonasinfektion

  • Makrolid+ β-Lactam, beides intravenös (Ampicillin / Sulbactam, Amoxicillin / Clavulansäure und Cephalosporin der zweiten und dritten Generation),
  • Chinolon + β-Lactam intravenös (Ampicillin / Sulbactam, Amoxicillin / Clavulansäure und Cephalosporin der II. – III. Generation)

2) Wenn das Risiko einer Pseudomonasinfektion besteht (Bronchiektasie oder zystische Fibrose)

  • β-Lactam Anti-Pseudomonas intravenös (Ceftazidim, Cefepim, Imipenem, Meropenem und Piperacillin / Tazobactam) + Chinolon Anti-Pseudomonas intravenös (Ciprofloxacin)
  • β-Lactam + Aminoglycosid oder Azithromycin
  • β-Lactam + Aminoglycosid oder Chinolon

Achtung: Aminoglycosid kann für die Nieren giftig sein.

3) Patient mit MRSA-Infektion (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus)

Man kann Vancomycin hinzufügen (hier muss der Infektologe gefragt werden)

 

Therapie der nosokomialen (im Krankenhaus erworbenen) Lungenentzündung

β-Lactam + Aminoglycosid + Fluorochinolon

  • Pseudomonas aeruginosa: β-Lactam Anti-Pseudomonas + Fluorochinolon Anti-Pseudomonas,
  • Staphylococcus aureus resistent auf Methicillin: Vancomycin oder Teicoplanin,
  • Legionella: Makrolide oder Fluorochinolon,
  • Anaerobier: Clindamycin oder β-Lactam.

 

Therapie der Pneumonie bei immunsupprimierten Patienten

Empirische Therapie bei grampositiven und gramnegativen Bakterien (wenn kein Antibiogramm vorliegt)

oder

β-Lactam (Cephalosporine der dritten Generation) mit und ohne Aminoglycosid

  • Grampositiv Methicillin-resistent: Vancomycin,
  • Pneumocystis: Cotrimoxazol,
  • Virale Lungenentzündung: Virostatikum,
  • Pilzpneumonie (bei transplantierten Patienten): Antimykotikum.

 

Dauer der Therapie bei Lungenentzündung

Gewöhnlich beginnt die Antibiotikabehandlung in den ersten 8 Stunden des stationären Aufenthalts.
Drei Tage danach muss man das klinische Bild überprüfen, um festzustellen, ob es Besserungen gibt.
Spricht die Therapie an, sieht man am dritten Tag die Ergebnisse:

  • Rückgang des Fiebers und/oder der Leukozytose (Erhöhung der weißen Blutkörperchen)
  • Rückgang der PCR-Werte

In anderen Fällen ist es erforderlich, die Therapie neu zu bewerten.
Die Dauer der Therapie hängt ab:

  • Von dem verantwortlichen Mikroorganismus
  • Vom Ansprechen der Anfangstherapie
  • Von der Anwesenheit anderer Erkrankungen
  • Von Komplikationen

Sie darf nicht weniger als 5 Tage dauern.

Die medikamentöse Therapie dauert:

  • Bei einer Pneumokokken-Pneumonie 3–5 Tage nachdem der Patient kein Fieber mehr hat, in der Regel dauert die Therapie 10 Tage.
  • Bei sehr gefährlichen Mikroorganismen (Mykoplasma, Chlamydien oder Legionella) kann die Therapie auch 2–3 Wochen dauern.

Man beginnt mit der Therapie je nach Symptomen des Patienten und verantwortlichem Mikroorganismus, auch ohne Identifikation des Bakteriums.

 

Kriterien der Therapieunterbrechung bei Lungenentzündung

  • Temperatur ≤ 37° C seit mindestens 48-72 Stunden
  • Herzfrequenz ≤ 100 Schläge pro Minute
  • Atemfrequenz ≤ 24 Atemzüge pro Minute
  • Sauerstoffsättigung ≥ 90%
  • Arterieller Blutdruck ≥ 90 mmHg
  • Angemessene Ernährung und Hydratation
  • Mentaler Verfassungszustand normal oder dem früheren wieder entsprechend
  • Keine anderweitigen Erkrankungen, derentwegen der Patient stationär behandelt werden muss.

Diese Parameter weisen darauf hin, dass der Patient stabil ist. Daher:

  • Ist es möglich, die Therapie zu beenden.
  • Kann der Patient nach Hause entlassen werden.

Die wichtigsten Kriterien sind vor allem: Der Patient muss mindestens 2-3 Tage fieberfrei sein.

 

Antibiotikainjektion oder Tabletteneinnahme bei Lungenentzündung?

Bei stationär behandelten Patienten beginnt man mit einer intravenösen Antibiotikatherapie, wenn:

  • Der Patient schwer erkrankt ist
  • Kein entsprechendes orales Antibiotikum zur Verfügung steht
  • Der Patient Schwierigkeiten mit der Einnahme oder der Aufnahme des Medikamentes auf oralem Weg hat

3 Tage nach Beginn einer intravenösen Therapie kann das Medikament oral gegeben werden, wenn:

  • Eine klinische Besserung und eine Verringerung der weißen Blutkörperchen besteht
  • Die Temperatur ≤ 38° C ist
  • Keine gastroenteralen Probleme (Malabsorbtion, Behinderung usw.) bestehen

 

Die empirische Therapie bei Lungenentzündung schlägt in folgenden Fällen nicht an

  • Diagnosefehler, der Patient könnte eine andere Erkrankung haben, zum Beispiel:
  • Patientenabhängige Faktoren wie zum Beispiel Verengungen oder Vorhandensein von Fremdkörpern
  • Unzureichende Therapieantwort wegen Immunsuppression
  • Auftreten von Komplikationen: Empyem, Abszess, Sepsis oder septischer Schock
  • Behandlungsresistenter Keim
  • Falsches Antibiotikum:
    • Wirkstoff
    • Dosis
    • Verabreichungsform
  • Wechselwirkung mit anderen Medikamenten

Antibiotikaresistenz bei Lungenentzündung

  • 11 % der Stämme von Streptococcus pneumoniae sind gegenüber Penicillin resistent
  • 28,6 % der Stämme von Streptococcus pneumoniae sind gegenüber Erythromycin resistent
  • 24,3 % der Stämme von Streptococcus pneumoniae sind gegenüber Tetrazyklin resistent
  • Kein Stamm ist gegenüber Ceftriaxon oder Ofloxacin resistent